Hipertansiyon Tanılı Yetişkinlerde Ortostatik Hipotansiyon: Amerika Kalp Derneği’nden Bilimsel Açıklama

Dr. Fatih LEVENT, Dr. Volkan EMREN

Hipertansiyon (HT) dünya çapında 1 milyardan fazla insanı etkileyen çok yaygın bir hastalıktır. Hipertansiyon tedavisine bağlı ortostatik hipotansiyon (OH) yaygın görülen ve HT yönetimini zorlaştıran bir yan etkidir. Ortostatik hipotansiyon ayakta duruşun ilk 3 dakikası içinde sistolik kan basıncında 20 mmHg, diyastolik kan basıncında 10 mmHg ve daha fazla düşüş olarak tanımlanır.
Bu bilimsel dokümanda HT tedavisinde OH epidemiyolojisi, OH ile HT arasındaki kompleks patofizyoloji, OH taraması ve takibine yaklaşım, HT tedavisinin OH üzerine etkisi ve OH’nin tedavi stratejilerinden bahsedilmiştir.

Epidemiyoloji
Ortostatik hipotansiyon prevalansı yaşla ve hastalık yükü ile artmaktadır. 65 yaş üzeri hastalarda %16-30 oranında, HT tanılı hastalarda %10 civarı görülmektedir. Kadınlarda daha sıktır. Ortostatik hipotansiyon ayrıca kalp yetmezliği diyabet, kronik böbrek yetersizliği, sarkopeni, kırılgan hastalarında çok daha sık görülmektedir.
Ortostatik hipotansiyon mortalite ve hastane başvurularında artışa neden olan kardiyovasküler morbidite (koroner olay, inme, atrial fibrilasyon vs.) için bağımsız bir risk faktörüdür.

Patofizyoloji
Ayağa kalkma sonrası 300- 800 cm3 sıvının yerçekimine bağlı alt ekstremite ve splanik venlere doğru yer değiştirmesi kan basıncının (KB) düşmesine neden olur. Bu tansiyon düşmesi sağlıklı bireylerde karotis ve sağ atriumdaki baro reseptörlerini uyarır ve bunun sonucunda alfa adrenerjik uyarı ile periferik vazokonstriksiyon ve beta adrenerjik uyarı ile kalp hızı artışı meydana gelir. Bu otonomik yanıtların bozulması tansiyondaki düşüşün kompanze edilememesine bu da OH gelişmesine neden olur. Otonomik yanıtın bozulmasının yanında volum azalması ve ilaç yan etkisi de OH gelişmesine katkıda bulunur.

OH Karakterizasyonu
Ortostatik hipotansiyon tedavisinde öncelikle altta yatan nedenin ortaya konması ve kan basıncı paterninin belirlenmesi önemlidir (Tablo 1). ‘Nörojenik’ OH, periferik otonom nöropati ve santral otonomik yolların dejenarasyonu sonrası görülür. ‘Nörojenik olmayan’ OH, yaş, diyabet ve diğer nöropatilere bağlı otonomik yanıtta bozulmanın, volüm deplesyonu ve medikasyonu gibi agreve eden faktörlerle bir araya gelmesi sonucu oluşan OH’a verilen addır. Kalp hızındaki ortostatik değişimin sistolik kan basıncındaki değişime oranı alttan yatan otonomik bozukluğunu belirlemede tarama metodu olarak kullanılmaktadır. Bu oranın 0.5 in altında olması güçlü bir şekilde nörojenik OH ile ilişkilidir. Aksine 0.5 in üzerinde bir oran OH’u agreve eden ve düzeltilebilen bir etkenin olduğuna işaret eder.

Tablo 1. OH’un farklı durumları, mekanizmaları ve hipertansif tedaviye yanıtları

*Bu sorunu çözmek için bu hastalarda OH tanısında eşik değer olarak 30 mmHg’nin esas alınması önerilir.
**Bu durum ayrıca ortostatik hipertansiyonda da geçerlidir.

Kan basıncında değişim daha fazla olması nedeniyle supin kan basıncı yüksek olan hastalarda OH daha fazla görülmektedir. Ayrıca bireylerde sistolik KB arttıkça farklı zamanlarda ölçülen kan basıncında değişkenlik artmaktadır (sistolik kan basıncında 20 mmHg ve daha fazla fark olabilir). Bu durum da yanlışlıkla OH tanısı konulmasına neden olabilir. (59)
OH, HT hastalarının farklı paternleriyle birliktelik göstermektedir:
1. Beyaz önlük etkisi
2. Nokturnal hipertansiyon ya da non dipping
3. Sabah hipotansiyonu

Hipertansiyon Tedavisi ve Ortostatik Hipotansiyon Ortostatik hipotansiyon tedavi hedefleri
Hipertansiyon hastalarında ilaç tedavisi ile OH arasında karmaşık bir ilişki vardır. OH ilginç bir şekilde kontrolsüz HT hastalarında daha fazla görülmektedir. Ayrıca Esansiyel HT hastalarında çoğunda daha düşük kan basıncı sağlamanın OH sıklığında bir artışa neden olmadığı hatta daha da sıklığını azalttığı gösterilmiştir.
Hipertansiyon hastalarının takibinde ayakta sistolik KB değerlendirilmesinin gerekli olup olmadığı net değildir. Ancak bir çalışmada ayakta ölçülen düşük Sistolik KB’nın düşme atakları için ön gördürücü olduğu gösterilmişken; OH tanısının ön gördürücü olarak bulunmaması, ayakta tespit edilen düşük sistolik KB’nin OH’den daha endişe veren bir bulgu olduğunu göstermektedir.

Ortostatik Hipotansiyon ve Antihipertansif Sınıfları
Yoğun kan basıncı düşürücü tedavinin OH riskini azalttığına dair mevcut kanıtlar olmasına rağmen gözlemsel bazı çalışmalarda ilaç sayısı ve sınıfı ile OH ile bağlantısı gösterilmiştir.
Postural tansiyon değişikliklerine karşı gelişen kompansatuar sempatik sinir sistemi yanıtını azaltan ilaçların OH ile yakın ilişkisi olması şaşırtıcı değildir. Periferal alfa blokerler, beta blokerler ve santral sempatolitiklerin OH ile ilişkili olduğu gösterilmiştir Beta bloker monoterapisi OH riskini 2 kat artırmaktadır. Tiazid diüretiklerin OH ile ilişkisine dair çelişkili sonuçlar bulunmaktadır. Loop diüretikleri OH ile ilişkili bulunmuştur. Muhtemel mekanizmanın intravasküler volümün azalması olduğu düşünülmektedir. Kalsiyum kanal blokerlerinin ve renin anjiyotensin sistem blokerlerinin (anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör blokerleri) OH ile araştırma sonuçları çelişkilidir. Demanslı yaşlı hastalarda OH nitratlar ile anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve diüretik kombinasyonuyla ilişkili bulunmuştur.
Sonuç olarak renin anjiyotensin sistem blokerlerinin tiazidlerle ya da kalsiyum kanal blokerleriyle kombinasyonu OH için en düşük riskli kombinasyondur.

Ortostatik hipotansiyon için tanısal protokol ve tarama için öneriler
En duyarlı ölçümler OH semptomların en ciddi olduğu sabah saatlerinde yapılır. Ancak OH değerlendirilmesinde klinisyenler arası çok fazla değişkenlik olduğu gözlenmiştir. Genel olarak kan basıncı ölçümleri yatar pozisyonda 5 ile 10 dakika kaldıktan sonra yapılmaktadır ve ayakta ölçümler 3 dakika içinde alınmalıdır. Ayakta ilk 15 saniye içinde gelişen geçici KB düşüşü başlangıç (‘initial’) OH olarak tanımlanır. Vazovagal senkop ile ilişkili olup genellikle nörojenik OH için bir kanıt değildir. Başlangıç OH sadece atımdan atıma sürekli KB monitörüyle ve semptomların geçiciliğiyle tanı konur. Gecikmeli düzelen (Delayed -recovery) OH ayağa kalktıktan sonraki ilk 2-3 dakika içinde düşme ile sonuçlanabilen geçici bir olaydır. Ayakta ilk 1 dakika içinde gelişen KB değişikliği daha fazla baş dönmesi ve advers sonuçlarıyla ilişkili bulunmuştur. Son olarak, ayakta kalış süresinin 3. dakikasından sonra gelişen tansiyon düşüşü ile tanı konulan gecikmeli (‘delayed’) OH, otonomik yetmezliği ile ilişkili bulunmuştur.
Büyük hipertansiyon çalışmaları, yatmaktan ayağa kalkış KB ölçümünden ziyade oturmaktan ayağa kalkış KB ölçümü protokolünü kullanmıştır. Oturmaktan ayağa kalkış KB ölçümü tanıda daha az sensitif olmasına rağmen daha pratik ve uygulaması kolaydır ve birçok kılavuzda alternatif olarak önerilir.
Oturmaktan ayağa kalkış KB ölçümünde OH tanısı için daha düşük eşik değerleri (15/7 mmHg) önerilir. Ancak bu eşik değerleri nöroloji hastalarında elde edilen değerler olup hipertansiyonun daha yaygın olduğu yaşlı ve kırılgan hastalarda uygulanmamıştır. Hipertansiyon hastalarında OH tanısı için daha yüksek bir sistolik KB düşüşünün (30 mmHg) eşik alınmasını önerenler vardır. Ancak bu eşik değerleri OH tanısında duyarlılığı azaltacaktır.
Ortostatik hipotansiyon tanısında head up tilt testi de kullanılabilir. Son HT çalışmalarında manuel ya da önceden programlanmış osilometrik sfingomanometreler kullanılmıştır. Ortostatik hipotansiyonu belirleme aynı zamanda gün içindeki zamandan (sabahları daha sık izlenir), yiyeceklerden, alkol tüketiminden, ağır egzersizden, hipertansiyon ilaç alım zamanından ve istirahat süresinden etkilenmektedir.
Amerika Kardiyoloji Derneği (The American College of Cardiology/ American Heart Association) ve Avrupa Kardiyoloji Derneği (European Society of Cardiology) HT tanılı her hastada başlangıçta OH’un değerlendirilmesini önermektedir. Amerika Kardiyoloji Derneği bunun yanında anti hipertensif tedavi başlandıktan sonra ve ileri yaş gibi riskli popülasyonda da değerlendirilmesini önermektedir. Amerika Otonom Topluluğu (The American Autonomic Society) parkinson gibi nörodejeneratif hastalığı bulunan hastalarda, Amerika Diyabet Topluluğu da diyabet hastalarında OH taramasını önermektedir.

Hipertansif Yetişkin Hastalarda Ortostatik Hipotansiyon Yönetimi için Pratik Adımlar
Hipertansiyon ve OH birlikteliği birinin tedavi etmenin diğerini olumsuz etkilemesi gibi zorluklara neden olabilmektedir.

•  Ortostatik hipotansiyon paternini ve tetikleyicilerini tanımla

Kan basıncı parternini belirleme, OH’nin olduğu gün içi periyodlar ve tetikleyen aktiviteleri tespit etmek ve tekrar düzenlemek, agreve eden faktörleri (anemi ve volüm kaybı) düzeltmek tedavi için uygun olabilir. Nörojenik OH’da ayakta kan basıncı artışı sağlayan ilaçlar verilebilir.

• İlaç tedavisini optimize et
• Antihipertansif olmayan ilaçlar.

Ortostatik hipotansiyon tedavisinin ilk adımlarından biri potansiyel yan etkileri olan ilaçları kaldırmaktır. Bu ilaçları arasında trisiklik antidepresanlar (özellikle amitriptilin), trazadon ve dopamainerjik ajanlar en yaygın olanlardır. Santral kas gevşetici olan tizanidin ve santral sempatolitik klonidin de özellikle CYP1A2 inhibitörleriyle birlikte kullanıldığında OH ile ilişkili olabilmektedir. Benin prostat hipertrofisi tedavisinde yer alan üroselektif alfa 1 reseptör antagonistleri de (örneğin tamsulosin) OH insidansını artırırlar. Sildenafil gibi bazı ilaçlar da otonomik yetmezliği olmayan HT hastalarında iyi tolere edilirken otonomik yetmezlik durumunda kan basıncını 30 mmHg kadar düşürebilir.

• Antihipertansif ajanlar

Ortostatik hipotansiyon ile HT arasında yakın bir ilişki olması nedeniyle antihipertansif ilaçları kesmek OH semptomları artırabilir. O yüzden OH saptanan HT hastalarında birinci aşamada kullanılan antihipertansif ajanları kesmek önerilmez. Bunun yerine hastanın kullandığı alfa bloker, beta bloker ya da sempatolitik ajanların kesilmesi doz azaltılması ya da başka bir ajanla değiştirilmesi önerilebilir.
3.Farmakolojik olmayan yaklaşımlar
a. Karşı (counter) manevralar:
Gövdenin alt tarafına giyilen kompresyon giysileri veya karın bağlayıcı bantlar venöz dönüşü artırarak OH düzeltebilir. Ancak bu yaklaşımlara hasta uyumu kısıtlıdır ve uzun dönem sonuçları net değildir.
b. Sıvı ve sodyum tüketimi.
Günde 10 gr sodyum klorür kullanımının OH hastalarına fayda sağlayacağına dair veriler bulunmaktadır. Ancak tuz tüketiminin supin hipertansiyonu artırabileceği ve natriürezi kötüleştirebileceği dikkate alınmalıdır. Sıvı tüketiminin OH düzelteceğine dair yapılan çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Bu konuda daha büyük çalışmalara ihtiyaç vardır.

• Spesifik durumlarda OH in farmakolojik tedavisi

A. Nörojenik Ortostatik hipotansiyon
Ortostatik hipotansiyonda öncelikli tedavi konservatif yaklaşımlar olsa da orta ciddi nörojenik OH’de sıklıkla ilaç tedavisi gerekmektedir. Ortostatik hipotansiyon tedavisinde yalnız iki ilaç onaylanmıştır: mitodrine ve droxidopa. Bir sentetik mineralokortikoid olan fludrokortizon da ‘off label’ olarak kullanılmaktadır. Etki mekanizması plazma sodyum retansiyonunu ve norepinefrinin etkisini artırmaktır. Kalp yetmezliği hastalarında hastane yatışlarını artırdığı için Fludrikortizon kalp yetersizliği varlığında önerilmez. Supin hipertansiyonda da dikkatli kullanılması önerilmektedir.
Mitodrin bir oral alfa 1 adrenerjik agonisttir. Daha önce iki çalışmada ayakta kan basıncını artırmada etkili olduğu gösterilmiş olmakla birlikte supin kan basıncında ayaktaki kan basıncından daha fazla artış olduğu gözlenmiştir. Droxidopa, dopa dekarboksilaz enzimi tarafından norepinefrine çevrilen bir ön ilaçtır. Ortostatik hipotansiyon semptomları düzelttiği gösterilmiştir ve supin HT konusunda mitodrinden daha güvenilirdir.
Asetil kolin esteraz inhibitörü olan pridostigminin supin HT neden olmadığı ancak ayakta kan basıncında ılımlı bir düzelme (4 mmHg) yaptığı gösterilmiştir. Bu nedenle şiddetli vakalarda faydası kısıtlıdır.
B. Ciddi nörojenik ortostatik hipotansiyon hastalarında izole supin hipertansiyon
Otonomik sinir sistemi bozukluklarında klinik tablo OH ve supin HT ile ortaya çıkabilmektedir. Nörojenik OH hastaların üçte ikisinde non dipping ya da reverse dipping HT patterni vardır. Ayrıca bu hastalarda nokturnal basınç diürezi sonucu oluşan volüm azalmasına bağlı sabah hipotansiyonu ve gün içinde OH semptomlarında kötüleşme olabilmektedir. Bu nedenle öncelik nokturnal HT tedavisidir. Bu konuda birçok ajan kullanılmış olmakla birlikte sadece losartan gece diürezini ve gün içindeki OH semptomlarını düzeltmiştir.
Lokal pasif ısı verilmesi, sürekli pozitif havayolu basıncı ve baş yukarıda (en az 12 derece) poziyonda uyuma gibi yöntemler de nokturnal HT’yi önlemede etkin bulunmakla birlikte pratik olmayan ve tolere edilmesi zor tedavi yöntemleridir.
C. Aralıklı hipotansif olaylar yaşanılan hipertansiyon.
En yaygın görülen örnekleri post prandiyal hipotansiyon ve egsersiz sonrası hipotansiyondur. Bu hastalarda hipotansif atakları tespit etmek için ambulatuvar kan basıncı ölçümü önemlidir. Barorefleks fonksiyon bozukluğu düşünülen dirençli hipertansif vakalarda guanfacin ya da klonidin yamaları etkin bulunmuştur.

Sonuç
Ortostatik hipotansiyon HT hastalarında yaygın olarak görülmektedir ve otonomik reflekslerin bozulmasına bağlı yaşla birlikte görülme sıklığı artmaktadır. Özellikle birinci aşama antihipertansif ajanlarda daha agresif KB düşüşü OH riskini azaltmakla birlikte, bazı ikinci aşama antihipertansif ajanlar OH’ye neden olabilmektedir. Bu nedenle özellikle yaşlı hastalarda yeni antihipertansif başlanması sonrası OH değerlendirmesi yapılmalıdır. Ortostatik hipotansiyon tanımlandığında OH’nin karakterini belirlemek ve onun nedenlerini tespit etmek ilk aşamadır. Öncelikle tedavi farmakoljik olmayan yöntemler olmakla birlikte antihipertansif tedavi rejiminin düzenlenmesi ve ilaç tedavisi eklenmesi hastanın kliniğine göre düşünülebilir. Ortotastatik hipotansiyonun patogenezini anlamak ve tedavi etmek için şüphesiz daha çok sayıda çalışmaya ihtiyaç vardır.

Kaynak

• Orthostatic Hypotension in Adults With Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stephen P. Juraschek, MD, PhD, Chair, Melissa M. Cortez, DO, John M. Flack, MD, MPH, Lama Ghazi, MD, PhD, Rose Anne Kenny, MD, Mahboob Rahman, MD, Telisa Spikes, RN, PhD, Cyndya A. Shibao, MD, MSCI, and Italo Biaggioni, MD, Vice Chair on behalf of the American Heart Association Council on Hypertension AUTHOR INFO & AFFILIA. Hypertension 2024 Mar;81(3):e16-e30.