Dr. Alparslan Kurtul

Kan basıncı yükselmesi nedeniyle acil servise gelen hastaların uygun tedavisinde bir takım zorluklarla karşılaşılmaktadır. Hekim için büyük bir zorluk, KV veya renal komplikasyonlar açısından acil risk altında olan hastaları, kan basıncı yükselmesinin sağlık açısından acil bir risk teşkil etmediği hastalardan tespit etmek ve ayırmaktır. İlk bahsedilen hastaların acil müdahale ve tedaviye ihtiyacı varken, ikinci hastaların hastaneye yatırılmasına ve hatta tedaviye bile ihtiyacı yoktur. Acil servisten taburcu olduktan sonra hastaların takibi ve tedavisi hala yeterince tanımlanmamıştır ve genellikle yetersizdir.

Hipertansif aciller, şiddetli hipertansiyonun (derece 3) akut semptomatik hipertansiyon-aracılı organ disfonksiyonu (HMOD) ile birlikte olduğu durumlardır. Hipertansif aciller hayatı tehdit edici olabilir ve genellikle intravenöz (i.v.) tedaviyle kan basıncını düşürmek için acil müdahale gerektirir. Kan basıncındaki artış hızı, durumun klinik ciddiyetini ve organ hasarının büyüklüğünü belirlemede en az mutlak kan basıncı değeri kadar önemli olabilir. Hipertansif acil durumların tipik klinik belirtileri şunlardır:

1. Yoğun KB tedavisi gerektiren durumlarla ilişkili şiddetli hipertansiyon: akut inme (hemorajik veya iskemik/tromboembolik), aort anevrizması veya diseksiyonu, akut KY, akut koroner sendrom ve böbrek yetmezliği. Bu acil koşullar, organ yetmezliğini hızlandırmaya yetecek kadar nispeten ılımlı bir KB artışıyla da uyumludur.

2. Feokromasitoma veya eksojen sempatomimetik maddelerin neden olduğu hipertansiyon (örn. madde bağımlılığı). Meta-amfetamin veya kokain gibi sempatomimetik ilaçların içilmesi, akut HMOD kanıtı olduğunda hipertansif acil durumla sonuçlanabilecek akut ve ciddi KB artışlarını hızlandırabilir.

3. HELLP sendromlu preeklampsi/eklampsi dahil gebelikte hipertansiyon bozukluklarının ciddi formları

Trombotik mikroanjiyopati veya akut böbrek yetmezliği ile birlikte olan veya olmayan malign hipertansiyon; böbrek, retina ve beyindeki küçük arter fibrinoid nekrozu ile karakterize hipertansif bir acil durumdur. Funduskopik değişiklikler (alevli kanamalar ve papilödem), mikroanjiyopati, yaygın damar içi pıhtılaşma, ensefalopati (vakaların %15'i) veya akut KY de görülebilir. Bu geleneksel tanımın mikrovasküler hasarın boyutuna tam olarak uyup uymadığı hala tartışma konusudur.

'Malign' terimi, tedavi edilmediği takdirde bu durumun çok kötü prognozunu yansıtmaktadır. Birmingham, Bordeaux ve Amsterdam malign hipertansiyon kayıtları, Avrupa'da malign hipertansiyonun arttığını göstermiştir. Acil semptomlar etkilenen organlara bağlıdır ve baş ağrısı, görme bozuklukları, baş dönmesi ve diğer nörolojik bozuklukların yanı sıra göğüs ağrısı ve nefes darlığını da içerebilir. Hipertansif ensefalopatili hastalarda somnolans, letarji, tonik klonik nöbetler ve kortikal körlük bilinç kaybından önce gelebilir. Fokal nörolojik lezyonlar nadirdir ve akut inme şüphesini arttırmalıdır. Akut inme, özellikle intraserebral kanama, ciddi hipertansiyonla birliktedir ve sıklıkla hipertansif acil durumlar arasında yer alır. Bununla birlikte, büyüklüğü, hızı ve mevcut kan basıncı düzeyiyle ilişkisinin, core beyin lezyonunu çevreleyen iskemik beyin alanı üzerinde sahip olabileceği karmaşık etkiler nedeniyle, kan basıncının düşürülmesini yönetmek için özel stratejiler gerektiren bir acil durumdur. Bu durum uzmanlaşmış (inme) birimler tarafından ele alınmalıdır.

'Hipertansif öncelikli durum' terimi, akut HMOD kanıtı bulunmayan hastalarda şiddetli hipertansiyonu tanımlamak için kullanılmıştır. Hipertansif öncelikli durumun yükü, esas olarak bu durumun tanımı için kullanılan farklı kriterler nedeniyle iyi tanımlanmamıştır. Ayrıca, 'hipertansif kriz' olarak adlandırılan terime karşı 'hipertansif öncelikli durum' teriminin muğlak olması epidemiyolojik verileri etkilemiştir. Hipertansif acil durumdan şüphelenilen hastalar için tanısal çalışmalar Tablo 2'de gösterilmektedir.

Gebe bir kadında kan basıncının 170/110 mmHg olması da dahil olmak üzere hipertansif acil durumlar hastaneye yatırılmalıdır. İnmede akut kan basıncı düşüşü dışında, bu durumların tedavisine ilişkin hiçbir randomize klinik çalışma yoktur. Öncelikle, (i) kan basıncını düşürmek dışında herhangi bir özel müdahaleye ihtiyaç duyup duymadıklarını ve (ii) tedavi planını etkileyebilecek kan basıncında akut yükselişi hızlandıran bir nedenin olup olmadığını belirlemek için hangi organların etkilendiği belirlenmelidir (örn. gebelik). Daha sonra kan basıncı düşürmenin süresi ve büyüklüğü ile uygun olabilecek ilaç tedavisinin türü hakkında bir karar verilmelidir. Yarı ömrü kısa olan bir ilaçla intravenöz tedavi, kan basıncı yanıtının dikkatli bir şekilde titre edilmesine olanak sağlamak ve hastayı sürekli hemodinamik monitörizasyon altında yakın bir klinik alanda tutmak için idealdir (Tablo 3). Kan basıncının hızlı, kontrolsüz düşürülmesi tavsiye edilmez ve bu nedenle düşük başlangıç dozları ve dikkatli doz artırımı kullanılmalıdır. ACEI'ler, ARB'ler veya BB'lerle (düşük başlangıç dozlarında ve dikkatli uptitrasyonla) oral tedavi, malign hipertansiyonda bazen etkilidir çünkü RAS, birlikte olan renal iskemi tarafından aktive edilebilir. Önerilen ilaçlar Tablo 4'te gösterilmektedir.

Hipertansif öncelikli durumuolan hastaların genellikle hastaneye yatırılması gerekmez. Bununla birlikte, kan basıncını 24-48 saat içinde kademeli olarak düşürmeyi amaçlayan antihipertansif ilaçların oral yoldan uygulanmasıyla elde edilebilecek kan basıncı düşürülmesini gerektirirler. Oral tedavi, önceki tedavinin yeniden başlatılmasını veya yoğunlaştırılmasını veya yeni tedaviye başlamayı içerebilir. DHP-CCB'ler, tedavi edilmemiş bir hastada, çok az veya hiç kontrendikasyonları olmadığı için ve sekonder hipertansiyon bakımından tanısal çalışmalara etki etmedikleri için ilk seçenek olarak önerilmektedir.

Tablo 3. İntravenöz ilaç tedavisi ile hemen kan basıncının düşürülmesini gerektiren hipertansif acil durumlar.

Kan basıncındaki düşüşün derecesi tahmin edilemeyeceğinden ve sıklıkla çok hızlı ve istenenden daha fazla olabileceğinden, dilaltı, hızlı etkili nifedipin uygulanmasından kaçınılmalıdır. Taburcu edilmeden önce kısa süreli gözlem ünitesinde klinik gözetim genellikle uygundur. Acil servisten taburcu olduktan sonra kan basıncı yüksek kalabileceğinden, bu hastaların daha sonra ofis ve ofis dışı kan basıncı ölçümlerine ihtiyacı vardır.

Hipertansiyon acilleri olan hastaların hayatta kalma oranı son yıllarda çarpıcı biçimde iyileşti, ancak bu hastalar yüksek risk altında olmaya devam ediyor. Hastaneden taburcu olduktan sonra, kan basıncı oral tedaviyle güvenli ve istikrarlı bir seviyeye ulaştığında, erken bir takip ve ardından sık sık (en az ayda bir) tıbbi ziyaretler ve bir hipertansiyon uzmanı veya uzmanlaşmış bir hipertansiyon merkezi tarafından hastanın gözetim altında tutulması önerilir.

Acil servisteki KB ölçümleri genellikle yönergelere uymaz ve bu nedenle hatalı olabilir. Kan basıncı yüksekliği yaygındır ve 1 yıllık süre içinde acil servise başvuran tüm hastaların %48'inde hipertansif kan basıncı değerleri rapor edilmiştir. Ancak acil serviste kan basıncı yükselmesinin klinik önemi tam olarak açık değildir ve mevcut kanıtlar tek yönlü değildir. Pek çok hastada, ağrı, sıkıntı ve anksiyete ortadan kalktığında belirgin bir kan basıncı artışı bile normale döner, bu da uyarıcı bir reaksiyondan kaynaklanır. Ancak bazı çalışmalar kan basıncının acil servisteki ağrı, stres veya anksiyete ile yakın bir ilişkisini göstermemiştir. Ek olarak, genel olarak acil servisteki KB değerleri KV risk sınıflandırması için önerilmese de, acil serviste ölçülen KB ve KV sonuçları arasında bir ilişki rapor edilmiştir. Tüm hastalarda, kan basıncının yükselmesine neden olabilecek veya tedavi ile kan basıncının düşmesine engel olabilecek bazı ilaçların (örn. NSAID'ler) veya diğer maddelerin daha önce alınıp alınmadığı araştırılmalıdır. Kan basıncı ciddi şekilde yükselmemişse ve klinik tablo hipertansif bir acil durumu düşündürmüyorsa, gözetimsiz KB ölçümleri hasta ayrı ve sessiz bir odada yalnızken yapılmalıdır çünkü gözetimsiz KB ölçümlerine genellikle uyarıcı bir reaksiyon eşlik etmez. KB ölçümleri en az bir saat boyunca aralıklarla tekrarlanmalıdır. Hastaların %30'unda kan basıncının 30 dakika içinde grade 2 veya daha düşük değerlere düştüğüne dair kanıtlar mevcuttur.

Hipertansiyon, yüksek prevalansı ve yaşla ilişkisi nedeniyle, ameliyat olan hastalarda son derece yaygın bir durumdur ve bazı vakalarda, hasta yüksek kan basıncı durumunun farkında değildir. Cerrahi müdahale sırasında kan basıncının yükselmesi masum bir ilişki değildir çünkü şiddetli hipertansiyona, kanama da dahil olmak üzere ameliyatla ilişkili komplikasyon insidansında artış eşlik ettiği bulunmuştur. Bu nedenle, ameliyat öncesi vizitlerde doğru ofis kan basıncı ölçümlerinin yapılması ve hipertansiyonun klinik olarak karakterize edilmesi için gerekli diğer adımların uygulanması zorunludur. Her ne kadar karara temel olacak KB eşiğini hiçbir çalışma tanımlamamış olsa da, tedavi edilmemiş evre 1 hipertansiyonu olan hastalarda veya tedaviyle kontrollü veya neredeyse kontrole yakın KB değerleri elde edilen hastalarda cerrahiden kaçınılmaması veya ertelenmemesinin önerilmesi uygun görünmektedir. Tedavi edilmemiş evre 2 veya 3 hipertansiyonu olan hastalarda veya tedavi altında fakat KB kontrol edilemeyen hastalarda, KB kontrolü sağlanana kadar cerrahi ertelenmelidir. Acil cerrahi müdahaleler dışında SKB'nin 180 mmHg veya DKB'nin > 110 mmHg olması durumunda kural bu olmalıdır. Erteleme kararı, ofis dışı KB ölçümlerinden (ABPM veya HBPM) yardım alabilir çünkü planlanmış ameliyatı olan hastalarda beyaz önlük etkisi sıklıkla görülebilir. Veriler tamamen tek anlamlı değildir, ancak aritmiler, volüm azalması, elektrolit değişiklikleri, bradikardi ve intraoperatif ve postoperatif hipotansiyon korkusu nedeniyle ilacın kesilmesi savunulmasına rağmen, ameliyattan önceki günlerde antihipertansif ilaçların kesilmemesi uygun görünmektedir. Ayrıca, kalp dışı veya kalp cerrahisinden önce BB tedavisinin kesilmesi durumunda da, önceden var olan BB tedavisinin koruyucu bir etkiye sahip olduğu bildirildiğinden, tedavinin aniden kesilmesi kalp hızının rebound artışına ve belki de kan basıncının yükselmesine yol açabileceğinden, tedavinin kesilmesinden kaçınılmalıdır. Herhangi bir nedenle BB'ler kesilirse, transdermal klonidin rebound fenomenini hafifletebilir. Perioperatif dönemde antihipertansif tedavinin sürdürülmesi kan basıncı dalgalanmalarını da en aza indirebilir; abdominal cerrahi geçiren hastaların kaydedildiği bir RKÇ'de bu dalgalanmaların cerrahiye bağlı komplikasyonlarla ilişkili olduğu bulunmuştur.

Hipertansiyon; anestezi indüksiyonu, entübasyon manevraları, operasyon sırasında veya erken anestezi sonrası dönemde ortaya çıkabilir. Anestezi indüksiyonu ağrı ve strese neden olur ve entübasyon, kardiyak ve vasküler sempatik aktivasyona yol açabilecek refleksleri uyandırır, bu da kan basıncında ve kalp hızında artış, ayrıca aşırı kan basıncı dalgalanmaları ve aritmi olasılığını artırır. Kan basıncı artışları, ameliyat sırasında vazopressör ilaçların intravenöz uygulanmasından da kaynaklanabilir. Öte yandan, anestezinin indüksiyonu ve sürdürülmesi de vazodilatasyona, volüm azalmasına ve kan basıncının düşüşüne neden olabilir ve buna ek olarak kan kaybı da olabilir. Hem intraoperatif hipotansiyon hem de hipertansiyon, özellikle yaşlı hastalarda kan akımı otoregülasyonunun bozulması nedeniyle perioperatif komplikasyonlar üzerinde olumsuz etkiye sahip olabilir. İntraoperatif KB yönetimini yönlendirecek eşikler ve hedefler konusunda fikir birliği mevcut değildir. Yukarıda belirtildiği gibi, perioperatif dönem boyunca KB yönetimi, KB'yi güvenli bir aralıkta tutmaya, büyük KB dalgalanmalarından kaçınmaya ve genel olarak hemodinamik stabiliteyi sağlamaya odaklanmalıdır. Postoperatif dönemde ilk 2 saat içinde hipertansiyon mevcut olabilir ve antihipertansif tedavinin yeniden başlamasından sonra genellikle birkaç saat içinde ortadan kaybolabilir. Oral BB'lere hemen yeniden başlanabilir. Oral diüretikler ve RAS blokerleri, kan basıncı düzeyi ve sıvı durumu değerlendirildikten sonra ve cerrahi müdahalenin tipine göre (kardiyak veya nonkardiyak) postoperatif 48 saat içinde yeniden başlatılabilir. Perioperatif hipertansiyon ve tedavisi aşağıda özetlenmiştir.