ESH 2023 Hipertansiyon Tanımı ve Sınıflaması

Dr. Zehra Güven Çetin, Dr. Hülya Çiçekçioğlu

Hipertansiyon Tanımı
Avrupa Kardiyoloji Derneği [European Society of Cardiology (ESC)] / Avrupa Hipertansiyon Derneği [European Society of Hypertension (ESH)] 2018 kılavuzu ve diğer güncel uluslararası kılavuzlarda hipertansiyon; tekrarlayan ofis ölçümlerinde sistolik kan basıncının ? 140 mmHg ve/veya diastolik kan basıncının ? 90 mmHg olarak tanımlamaktadır. Mevcut verilere dayanarak ESH 2023 hipertansiyon kılavuzunda da hipertansiyon tanısı değiştirilmemiştir ve daha önceki kılavuz ile aynı kalmıştır.
Hipertansiyon Sınıflaması
Hipertansiyonu olan hastalar ofis kan basıncı ölçümüne göre optimal, normal, yüksek normal, sınıf 1,2,3 olarak tanımlanmıştır ve bu tanımlama ESH/ESC 2018 hipertansiyon kılavuzu ile aynı olarak kalmıştır (Tablo 1).
Tablo 1. Ofis kan basıncı sınıflandırması ve hipertansiyon evrelerinin tanımları

Yine ESH/ESC 2018 hipertansiyon kılavuzunda belirtildiği gibi bu kılavuzda kan basıncı ölçümlerini baz alan hipertansiyon sınıflamasının yanı sıra risk faktörleri hipertansiyon ilişkili hedef organ hasarı ve aşikâr kardiyovasküler hastalıklara göre ek bir evreleme tanımlanmıştır. Buna göre:

Evre 1: Komplike olmayan hipertansiyon (hedef-organ hasarı ya da kardiyovasküler hastalığı olmayan hastalar, evre 1-2 kronik böbrek hastaları)

Evre 2: Hedef organ hasarı ya da Evre 3 kronik böbrek hastalığı ya da Diabetes Mellitus

Evre 3: Aşikar Kardiyovasküler Hastalık ya da Evre 4-5 Kronik böbrek hastalığı

Ofis kan Basıncı ölçümlerine göre, hipertansiyon derecelerinin ve evrelerinin tanımı

Hipertansiyon prevalansı
Hipertansiyon dünyada en sık karşılaşılan kardiyovasküler hastalıktır ve Dünya sağlık örgütü (DSÖ) verilerine göre üçte ikisi düşük ve orta gelirli ülkelerde olmak üzere 30-79 yaşlarında 1,28 milyar insanı etkilemektedir. 2019 yılında, 30-79 yaş arası yetişkinlerde hipertansiyonun yaşa göre standardize edilmiş ortalama prevalansının erkeklerde %34, kadınlarda ise %32 olduğu bildirilmiştir. Avrupa ülkelerinde hipertansiyon prevelansı ülkeler arası bazı farklılıklar göstermekle birlikte genelde benzerdir ve bazı Batı Avrupa ülkelerinde ortalamanın altında, Doğu Avrupa ülkelerinde ise ortalamanın üzerinde değerler söz konusudur. Genç yaşlarda (<50 yaş), hipertansiyon erkeklerde daha yaygınken, kadınlarda üçüncü dekattan itibaren (menopoz sonrası daha belirgin) sistolik kan basıncının daha dik bir şekilde artması, hipertansiyon prevalansını ileri yaş kategorilerindeki (>65 yaş) kadınlarda daha yüksek hale getirmektedir. Sistolik kan basıncı yaşla birlikte progresif artış gösterirken diastolik kan basıncındaki artış 50-60 yaşlara kadar görülürken bu yaşlardan sonra kısa bir duraklama periyodu sonrasında ise hafif düşüş izlenir. Bu da ilerleyen yaş ile birlikte nabız basında artışa neden olur.
 
Kardiyovasküler, serebral ve renal olaylar ile kan basıncı arasındaki ilişki
Kan basıncındaki artış ile inme, koroner arter hastalığı, kalp yetersizliği ve kronik böbrek hastalığı gelişimi ve progresyon riski arasında sürekli bir ilişki vardır. Bu durum her yaş ve etnik grup için geçerlidir. 2002 yılında Prospective Studies Collaboration Group, ofis sistolik kan basıncındaki her 20 mmHg'lik veya ofis diastolik kan basıncındaki her 10 mmHg'lik yükselme için ölümcül koroner arter hastalığı veya inme riskinin iki katına çıktığını göstermiştir. Elli yaşından sonra sistolik kan basıncı, diastolik kan basıncına göre daha iyi bir olay ön görücüsüdür. Diastolik kan basıncı yüksekliğinin genç bireylerde artmış risk ile ilişkili olduğunu öne süren önceki çalışmalara ek olarak yakın zamanda yapılan çalışmalar genç yetişkinlerde hem sistolik hem de diastolik kan basıncı yüksekliği için kardiyovasküler olay riskinin arttığını göstermektedir. Nabız basıncındaki artış, orta ve ileri yaşlarda sistolik kan basıncı yükselmesine bağlı risk artışına ilave olarak arteriyel stiffness’daki artışı da yansıttığından olumsuz prognostik etki ile ilişkili bulunmuştur.

Hipertansiyon ve total kardiyovasküler risk değerlendirmesi
ESH 2023 hipertansiyon kılavuzunda total kardiyovasküler risk değerlendirilmesi için bilinen risk faktörlerinin yanı sıra düşük doğum ağırlığı, kırılganlık, göçmenlik, non alkolik karaciğer yağlanması gibi yeni parametreler eklenmiştir (Tablo 2). Bir önceki kılavuza benzer olarak, 10 yıllık ölümcül ve ölümcül olmayan kardiyovasküler olay riskini tahmin etmek için orijinal SCORE'un güncellenmiş bir versiyonu olan SCORE2 kullanılması önerilir iken ? 70 yaş hastalar için SCORE-OP kullanılması tavsiye edilmektedir. Bu skorlama sistemlerine göre hastalar düşük, orta, yüksek ve çok yüksek kardiyovasküler risk altında olarak sınıflandırılır. Risk; cinsiyet, yaş, sistolik kan basıncı düzeyi, sigara içme durumu ve non-HDL kolesterol düzeyine (toplam kolesterol- HDL kolesterol) dayalı olarak tahmin edilmektedir. SCORE2/ SCORE2-OP tahmin tablosunda diastolik kan basıncının yer almaması bir kısıtlılıktır. Genel risk tüm hastalarda Şekil 1'de gösterildiği gibi derecelendirilmelidir. Risk sınıflandırması özellikle yüksek normal kan basıncı veya sınıf 1 hipertansiyonu olan kişilerde önemlidir ve bu kişilerde kan basıncı düşürücü ilaç tedavisine başlanıp başlanmayacağı veya ne kadar hızlı başlanacağı kararını etkileyebilir. Sınıf 2 ve 3 hipertansiyonu olan hastalarda, kardiyovasküler risk düzeyine bakılmaksızın ilaç tedavisi kullanılmalıdır, ancak risk sınıflandırması yine de çeşitli tedavi yöntemler ve takip stratejileri için önemlidir. Kardiyovasküler risk ölçümüne dayalı bu ve diğer yaklaşımların dezavantajı, tahmin edilen riskin genç yetişkinlerde, özellikle de genç kadınlarda birden fazla risk faktörüne sahip olsalar bile düşük riskli olarak sınıflandırabilmesidir. Bununla birlikte toplam kardiyovasküler risk sınıflandırmasına yönelik yöntemler, kardiyovasküler risk ölçümü için hipertansiyon ilişkili asemptomatik hedef organ hasarının primer önemini genellikle hafife almaktadır. Hipertansif hastalarda hipertansiyon ilişkili hedef organ hasarı, hasarın bulunduğu organdan bağımsız olarak genellikle yüksek riske işaret eder ve bu nedenle değerlendirilmesi, özellikle yaş ve genel risk sınıflandırmasına göre görünüşte düşük risk altında olan hastalarda yönetim için önemlidir.

Tablo 2. Hipertansiyonu olan hastalarda kardiyovasküler riski etkileyen faktörler

Şekil 1. Hipertansiyonun derecesine ve evresine göre kardiyovasküler risk

SCORE2/SCOR2-OP ile Evre 1 Hipertansiyonda risk belirlenmesi

Hipertansiyon tespitinde tarama mı?   Vaka bulma mı?
ESH 2023 kılavuzunda bir önceki kılavuza göre tarama ile ilgili daha geniş önerilerde bulunulmuştur. Hipertansiyonun tespiti, genel popülasyondaki yüksek prevalansı ile ölüm ve morbidite nedeni olarak oynadığı büyük rol nedeniyle halk sağlığı açısından son derece önemlidir. Farklı ülkelerde yapılan çalışmalar neredeyse bütün dünyada hipertansif bireylerin önemli bir kısmının hastalıklarından habersiz olduğunu ve bu durumun da tedavi gören ve kan basıncı kontrolü sağlayan hasta sayısına olumsuz yansıdığını göstermiştir. Randomize kontrollü veya gözlemsel çalışmalardan elde edilen sonuç kar/zarar oranına ilişkin veriler eksik olsa da, tarama politikalarının, hipertansiyon tespit edilen bireylerin sayısını önemli ölçüde artırabileceğine dair kanıtlar vardır. Bununla birlikte, tarama etkinliklerine katılım bazı kategorilerde (erkekler, genç bireyler, daha düşük sosyoekonomik geçmişe sahip kişiler) diğerlerine göre daha az olabilir. ABD'de, ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü 18 yaş ve üzeri yetişkinlerde hipertansiyon taraması yapılmasını önermektedir. ESH 2023 kılavuzunda en uygun tarama sıklığına ilişkin kanıtlar kısıtlı olmakla birlikte; 40 yaş üstü yetişkinlerde ve siyahlar, yüksek normal kan basıncı olan bireyler ve aşırı kilolu veya obez kişiler gibi hipertansiyon gelişme riski yüksek olanlarda yıllık tarama önerilmektedir. Fırsatçı kan basıncı ölçümleri artık birçok ülkede de teşvik edilmektedir ve son zamanlarda ABD'de berber dükkanlarında veya eczanelerde yapılan kan basıncı ölçümleriyle artan hipertansiyon tespiti ile de bu öneri desteklenmiştir. Mevcut kanıtlara dayanarak, tüm yetişkinlerde (18 yaş üstü) fırsatçı hipertansiyon taraması yapılmasını önerilmektedir. Düzenli kan basıncı ölçümleri özellikle 40 yaşından itibaren ve hipertansiyon riski yüksek olan yetişkinlerde (özel etnik gruplar, yüksek normal kan basıncı, aşırı kilo veya obezite) önemlidir. Postmenopozal kadınlara ve gestasyonel hipertansiyon ve preeklampsi öyküsü olan kadınlara özellikle dikkat edilmelidir.

Hipertansiyon Taraması ile İlgili Öneriler

Hipertansiyon tanısının doğrulanması
Kan basıncının değişkenliği nedeniyle, ilk vizit sırasında kaydedilen kan basıncı değerleri belirgin şekilde yüksek değilse (sınıf 3 hipertansiyon) veya hipertansiyon ilişkili hedef organ hasarı varlığı da dahil olmak üzere kardiyovasküler risk yüksek değilse, ofis kan basıncındaki bir yükselme (sistolik kan basıncı > 140 mmHg veya diastolik kan basıncı > 90 mmHg) en az iki ila üç vizitle doğrulanmalıdır. Mevcut kanıtların bazı tanısal sınırlamaları olmasına ve klinik uygulamada ambulatuvar veya ev kan basıncı monitörizasyonu verilerinin büyük ölçekte toplanması zor olmasına rağmen, ofis dışı kan basıncı ölçümleri önemli bir klinik bilgi kaynağıdır. Kılavuz bu nedenle; hipertansiyon tanısını doğrulamak ve spesifik kan basıncı fenotiplerini tanımlamak için, ofis kan basıncı yüksekliği durumunda mümkün olan her durumda ambulatuvar, ev kan basıncı monitörizasyonu veya her iki yöntemden elde edilen verilerin toplanmasına özellikle vurgu yapmaktadır.