Hipertansiyon Çalışma Grubu
Yönetim Kurulu
Başkan:
Mehmet Akif Düzenli
Üyeler
Hülya Çiçekçioğlu
Sadık Volkan Emren
Alparslan Kurtul
Veysel Oktay
Sevgi Özcan
Katkıda Bulunanlar
Dr. Zehra Güven Çetin
Dr. Esra Dönmez
Dr. Serhat Kesrikoğlu
Dr. Yakup Alsancak
|
|
|
HT Bülteni - Avrupa Hipertansiyon Derneği 2023 Kılavuzuna Genel Bakış (Dr. M. Akif Düzenli)Avrupa Hipertansiyon Derneği 2023 Kılavuzuna Genel Bakış
Avrupa Hipertansiyon Derneği 2023 Kılavuzuna Genel Bakış
Dr. M. Akif Düzenli
Avrupa Hipertansiyon Derneği (European Society of Hypertension - ESH) 2023 kılavuzu, Avrupa Kardiyoloji
Derneği (European Society of Cardiology - ESC) ile ortak hazırladıkları bir önceki 2018 kılavuzu ile
büyük oranda benzerlik içermektedir. Kılavuz 22 bölümden oluşmaktadır. Bazı konular önceki kılavuza
göre oldukça geniş hazırlanmış ve yeni bölümler eklenmiştir. Kan basıncı ölçümü, sınıflandırma, yaşam
tarzı müdahaleleri, antihipertansif ilaç tedavisinin kurumu ve seçimi, tek hap kombinasyonlarının
kullanımı ve yetersiz kontrole sahip yetişkinlerde doz artışına ilişkin öneriler, büyük değişikliklerden
ziyade ilave tavsiyeleri kapsamaktadır.
Kılavuzda Göze Batan Önemli Değişiklikler ve Yenilikler:
-
Öneriler ve kanıtlar için; ESH 2023 kılavuzu, 2018 ESC/ESH kılavuzuyla aynı terminolojiyi kullanmaktadır.
Ancak yeni kılavuz, sınıf II tavsiyenin iki alt sınıfa (IIa ve IIb) bölünmesinin çok az değer
kattığı gerekçesi ve basitleştirmek amacıyla artık bu sınıflamadan vazgeçmiştir. Ayrıca kanıt
düzeyinin derecelendirilmesine yönelik güncellenmiş yeni kriterler içermektedir. Kan basıncının
azaltılması, klinik olaylardaki azalmayla güçlü bir şekilde ilişkili olmasına rağmen, kan
basıncını etkileyen müdahaleler diğer fizyolojik sistemler üzerinde de faydalı veya zararlı
etkileri olabilir ve fayda/zarar oranı, klinik sonuç denemeleri olmadan kesin olarak belirlenemez.
Dolayısıyla hipertansiyon tedavisi sadece kan basıncını değil, klinik sonuçların riskini de
azaltmalıdır. Bu sebeple güncel kılavuz; hipertansiyon tedavisinin birincil amacı olarak; inme,
miyokard infarktüsü, kalp yetersizliği, son dönem böbrek hastalığı ve KV veya toplam mortalite
gibi hasta için önemli olan KV sonuçlar üzerine etkisini dikkate almıştır. Bu gerekçeyle kılavuz
kan basıncını düşüren tedavinin kardiyovasküler olaylar üzerine etkisini değerlendiren, iyi
yürütülmüş randomize kontrollü çalışmaların sonuçları veya bu çalışmaların meta-analizlerini
kanıt düzeyi “A” olarak belirledi. Kardiyovasküler sonuçları olmayan randomize çalışmalar ya da
kardiyovasküler olayları değerlendiren gözlemsel çalışmalar, bunların meta-analizleri ve uzman
görüşü dikkate alındığında ise kanıt düzeyini B ya da C seviyesine düşürdü.
-
Güncel kılavuzda primer hipertansiyonun fizy
opatolojisi önceki kılavuza göre daha detaylı sunulmuştur.
Primer hipertansiyonun, kökeni klasik bilgilerimize göre genetik bir arka planda çok sayıda
çevresel faktör ve yaşlanma süreci arasındaki karmaşık etkileşime bağlıdır. Hem genetik hem de
çevresel faktörler, KV düzenleyici sistemlerdeki değişiklikler yoluyla etki göstererek sistemik
vasküler direncin artmasına yol açar; bu, hemen hemen tüm hipertansif hastalarda KB yükselmesinden
sorumlu olan belirgin hemodinamik anormalliktir. Kılavuzda son birkaç yılda hipertansiyonun
genetik geçmişine ilişkin önemli yeni kanıtlar elde edildiği; 1000'den fazla genetik faktör
tanımlandığı ve biyokimyasal-patofizyolojik yollarla birlikte çalıştıkları vurgulandı. Yeni
çevresel faktörler (örn. hava kirliliği ve gürültü) belirlendiği ve bağırsak mikrobiyal
disbiyozunun (mikrobiyotadaki dengenin bozularak, vücuda zarar vermeye başlaması) presojenik
etkilerininde (artan sodyum duyarlılığı) hipertansiyon gelişiminde rolü olabileceği öne
sürüldü. Yakın zamanlarda, deneysel ve klinik kanıtlar ışığında hipertansiyonun, büyük ölçüde
oksidatif stres tarafından yönlendirilen iki süreç olan iltihaplanma ve bağışıklık hücresi
aktivasyonu ile ilişkili olduğuna dolayısıyla inflamasyon ve düzensiz bağışıklık sisteminin
birbiriyle yakından bağlantılı olduğu ve hipertansiyonda immün inflamasyonun rol
oynayabileceğine dikkat çekildi. Ayrıca yeni deneysel ve klinik çalışmalarda, birçok önemli
KV kontrol sistemindeki değişikliklerin kronik KB yükselmesine katkıda bulunabileceğinin
gösterildiği belirtildi.
-
ESC/ESH 2018 kılavuzuyla karşılaştırıldığında hipertansiyon yönetiminde ofis dışında KB ölçümlerin
iyileştirilmesine ve önemine daha güçlü dikkat çekilmiştir.
-
Yeni HMOD ölçümleri (kalsiyum skoru vb.) ve bunların hipertansiyon araştırmasındaki klinik değeri
vurgulanmıştır.
-
Yeni KV risk faktörleri ve KV risk değerlendirmesine ilişkin güncellemeler yapılmıştır. Risk
değerlendirmesinde 10 yıllık ölümcül ve ölümcül olmayan kardiyovasküler olay riskini tahmin
etmek için orijinal SCORE'un güncellenmiş bir versiyonu olan SCORE2 kullanılması ve ≥ 70 yaş hastalar için SCORE-OP kullanılması önerilmiştir. Ayrıca hipertansif hastalarda
KV riski artıran yeni risk faktörleri ve eşlik eden hastalıklar tanımlanmıştır. Bu faktörler ve
hastalıklar bültenin ilgili bölümünde detaylıca verilmiştir.
-
Hipertansiyonun ikincil formlarının güncellenmiş ve kapsamlı bir özeti sunulmuştur.
-
Yaşam tarzı müdahalelerine ilişkin güncelleme yapılmış ve özellikle potasyum içeren diyet
ya da potasyum takviyesinin önemi vurgulanmıştır.
-
Hastaların demografik ve klinik alt gruplarındaki olası heterojenliği de dahil olmak
üzere, antihipertansif ilaç tedavisine yönelik eşik ve hedeflere ilişkin güncellemeler
yapılmıştır. Bu güncellemeler bültenin ilgili bölümünde tartışılmıştır.
-
RAS blokerleri, kalsiyum kanal blokerleri ve tiyazid/tiyazid benzeri diüretiklerin ve bunların
kan basıncını düşürücü tedavi için çeşitli kombinasyonlarının tercih edilen kullanımı tekrar
vurgulamıştır. Beta blokerlerin kullanımına ilişkin daha açık tavsiyeler yapılmış, bu ilaçların
başlıca antihipertansif ilaçlar arasında yer alması ve başlangıç antihipertansif ilaç tedavisi
olarak kullanılabileceği belirtilmiştir.
-
Dörtlü ilaç dahil tek ilaç kombinasyonlarının ve mevcut kombinasyon bazlı ilaç tedavisi
stratejilerine ilişkin güncelleme yapılmıştır.
-
Gerçek dirençli hipertansiyon detaylı şekilde sunulmuş, tanı ve tedavisine özel vurgular
yapılarak güncellemesi yapılmıştır. Kontrol edilemeyen dirençli hipertansiyonu olan
hastalarda ilaç tedavisine ilave veya alternatif olarak renal denervasyonunun kullanımı ait
öneriler sunulmuştur. Bu konular bültenin ilgili bölümünde detaylıca irdelenmiştir.
-
Hipertansiyonun bilişsel işlev bozuklukları ve demans üzerindeki etkisi ile
antihipertansif tedavinin bilişsel işlev bozuklukları ve demansı önlemedeki önemi
vurgulanmıştır.
-
Kırılganlık ve fonksiyonel düzeye göre yaşlılarda hipertansiyonun yönetimi
güncellenmiştir.
-
Kalp yetersizliği olan hastalarda antihipertansif ilaç tedavisine yönelik yeni ve
basitleştirilmiş bir yaklaşım önerilmiştir. Azalmış ve korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp
yetersizliğinde, hipertansiyon tedavisine ilişkin güncellemeler yapılmıştır. SGLT-2
inhibitörlerinin, diyabetik hastalarda kalp yetersizliğinin önlenmesinde ve kalp yetersizliğinde
temel tedavide yer alması gerektiği vurgulanmıştır. Korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu
hastalarada SGLT-2 inhibitörleri diyabetin mevcudiyetinden bağımsız olarak önerilmiştir. Kalp
yetersizliği ve hipertansiyon hastalarında RAS blokeri yerine anjiyotensin reseptör neprilisin
inhibitörü (ARNI) tercih edilmesi önerilmiştir. Uygun medikal tedaviye rağmen kontrol
edilemeyen hipertansiyonda önceki kılavuzda sınıf IIb ile önerilen dihidropiridin kalsiyum
kanal blokerlerinin öneri seviyesi sınıf I’e yükseltilmiştir.
-
Atrial Fibrilasyonlu hipertansif hastalarda tanı ve tedavide yeni tanısal yaklaşımlar
tanımlanmıştır.
-
Böbrek nakli, SGLT-2 (sodyum glukoz kotransporter-2) inhibitörlerinin ve nonsteroidal
mineralokortikoid antagonist finerenon kullanımı da dahil olmak üzere kronik böbrek
hastalığı olan hastaların tedavisine yönelik daha ayrıntılı bir dizi öneride bulunulmuştur. Bu
konu bültenin ilgili bölümünde çok detaylı olarak sunulmuştur.
-
Tip 2 diyabet hastalarına yönelik yeni tedavi yaklaşımları güncellenmiştir. Tip 2 diyabetli
hastalarda SGLT2 inhibitörlerinin kullanımı kardiyak ve böbrek fonksiyonlarının korunması
için tavsiye edilmiştir. Steroid olmayan MRA; finerenone nefroprotektif ve kardiyoprotektif
özellikleri sebebiyle diyabetik ve orta-şiddeti albumünirisi olan KBY’li hastalarda
önerilmiştir.
-
Ortostatik hipertansiyon/hipotansiyon, barorefleks yetersizliği–efferent otonomik
yetersizlik, kontrolsüz beyaz önlük hipertansiyonu-kontrolsüz maskelenmiş hipertansiyon vb.
farklı kan basıncı fenotiplerinde epidemiyoloji, tanı ve tedavi önerilerinde bulunulmuştur.
- Önceki kılavuzda değinilmeyen ya da marginal olarak bahsedilen klinik ve demografik durumlarda; hipertansiyonun tanı, tedavi ve takibinden genişçe bahsedilmiştir (bu durumların klinik uygulama da önemli olduğunu düşündüğümüz bölümleri bültende ayrı olarak sunuluştur).
- Çocuk/ergen ve yetişkinliğe geçiş
- Genç hastalar
- Cinsiyete bağlı farklılıklar
- Hamilelik ve Lohusalık
- Periferik arter hastalığı
- Aort anevrizması
- Kalp kapak hastalığı
- Akut serebrovasküler hastalıklarda hipertansiyon tedavisi
- Hipertansif acil durumlar/acil durumlar
- Perioperatif hipertansiyon
- Obezite
- COVID-19
- Kronik inflamatuar hastalıklar
- Onkolojide hipertansiyon
- Barorefleks yetmezliği ve disotonomi
- Glokom
-
Uyumsuzluğun ve klinik ataletin değerlendirilmesi ve en aza indirilmesi de dahil olmak üzere
hastaların takip stratejilerine ilişkin ayrıntılı öneriler yapılmıştır.
-
Hipertansiyon tedavisine ve hipertansiyonla ilişkili hastalıkların kontrol altına alınmasına yönelik
yeni potansiyel yaklaşımlardan (tele-sağlık, ekip bazlı tedavi, eczacıların rolü) bahsedilmiştir.
|