Gelişmiş ve gelişmekte olan toplumlarda gebelik sayısı azalmakta, gebelik yaşı tedricen artmaktadır. Yine antenatal bakımın iyileşmesiyle birlikte farkındalığın da artması gebelikte hipertansiyon tanısını arttırmaktadır. Gebelikte tanı normal bireylerle aynı ilkelere sadık kalınarak konulmaktadır. Tanımlama için mutlak değerler Sistolik Kan Basıncının (SKB) ≥140mmHg veya Diastolik Kan Basıncının (DKB) ≥90mmHg olmasına dayanmaktadır. Gebe olmayan erişkinlerden farklı olarak gebelikte tanımlama, hafif (140-159/90-109mmHg) veya ağır (≥160/110mmHg) hipertansiyon olarak sınıflandırılmaktadır(1).

Hipertansiyonun oluş zamanı ve tespit zamanına göre de bir sınıflama yapılmaktadır ki bu tedavinin yönlendirilmesi açısından özellik arzetmektedir.

a-Önceden var olan hipertansiyon: Gebelikten önce olan veya gebeliğin 20.haftasından öncegelişen ve gebeliğin 42. gününden sonra da devam eden yüksek kan basıncıdır. Gebeliklerin %1-5 inde ortaya çıkar ve artmış (%15) komplikasyonlarla birliktedir (2).

b-Gebelik hipertansiyonu: Gebeliğin 20. haftasından sonra gelişen ve doğumdan sonra 42 gün içinde geçen hipertansiyondur.Gestasyonel hipertansiyonun mekanizması, normal gebelikte gözlenenden daha fazla kalp debisinin yükselmesi, belirgin vazokonstrüksiyon, artmış santral ve periferik sempatik aktivitedir. Önceden normal kan basıncına sahip annelerde (ortalama arteriyel basınç aralığı 60-100 mmHg aralığı) kan basıncının ani olarak 150/100 mmHg’ye yükselmesi otoregülasyonu bozarak serebral ödeme ve konvülziyonlara  yol açabilir.

c-Preeklampsi: Gebelik hipertansiyonuyla birlikte 0,3 g/gün proteinüri olması durumu olarak tanımlanmıştır. Kan basıncı tablosuyla birlikte baş ağrısı, görme bulanıklığı, karın ağrısı, akciğer ödemi, trombositopeni ve anormal karaciğer testlerinin olduğu bir tablodur. Bu tabloya konvülziyonların eklenmesi durumu Eklampsi olarak tanımlanır. 1982 yılında Dr. Weinstein tarafından tanımlanan  HELLP sendromu tablosu (Hemoliz, trombositopeni ve karaciğer enzim yüksekliği)  ise gebelikte görülen en ağır tablo olarak tarif edilmektedir.

Şiddetli preeklampsi’nin bazı kriterleri şunlardır.

• En az 4 saat arayla alınan en az 2 ölçümde tespit edilen kan basıncının 160 ve/veya 110 mmHg’nin üzerinde olması
• Serebral veya görme bozukluğuyla ilgili bulgular
• Pulmoner ödem
• Şiddetli sağ üst kadran veya epigastrik ağrı
• Karaciğer enzimlerinin normalin 2 katına çıkması
• Platelet sayısının < 100000 olması
• Progresifrenal yetersizlik bulguları preeklamsiyi işaret edebilir (3).

d-Önceden var olan hipertansiyona proteinürinin eklenmesi

e-Doğum öncesinde sınıflandırılmamış hipertansiyon

Tablo 1: Kronik Hipertansiyon, Gestasyonel Hipertansiyon Ve Preeklampsiarasındaki farklılıklar

Hipertansif bozuklukların gelişmesi için gebelik öncesi risk faktörleri; ilerlemiş anne yaşı, yüksek kan basıncı, dislipidemi, obezite, pozitif ailesel öykü, antifosfolipitsendromve glikoza tahammülsüzlüğü içerir.

Hipertansiyon tüm gebeliklerin %8-10 unu komplikeettiği bildirilmiştir.

Anneyle ilgili komplikasyonlar;a bruptioplesenta, akciğer ödemi, solunum yetmezliği, intravaskülerkoagülasyon, serebral kanama, karaciğer yetersizliği ve akut böbrek yetersizliğidir.

Fetalkomplikasyonlar; prematür doğum, intrauterin gelişme geriliği, ölü doğum ve neonatal ölümdür. Komplikasyonların çoğu 30 yaş üstü, uzun süredir hipertansiyonu olan ve ilave olarak preeklampsi gelişen hastalarda ortaya çıkar.

Gebelikte Hipertansiyon için Risk Faktörleri

• Genç nullipar ve 35 yaş üstü gebelikler,
• Polihidroamnioz ve çoğul gebelikler,
• Aşırı doğurganlık (özellikle 4. gebelik sonrası),
• Diabet, kronik hipertansiyon ve kronik hipertansiyon varlığı,
• Malnütrisyon,
• Molar gebelik ve trofoblastik dokuların hiperaktiviteleri.

Gebelikte Hipertansiyonu Tedavi

Genel ilkeler;

• Hafif-orta derecede hipertansiyonu (140–160/90–109 mmHg) olanlarda gebelik dönemi boyunca kardiyovaskülerkomplikasyonlaraçısından düşük bir risk altındadırlar.
• Daha öncede hipertansiyonu olanlar ise gebelik döneminde kan basınçlarında fizyolojik düşüş nedeniyle gebeliklerinin ilk yarısında ilaçlarını kesebilmektedir.
• SistolikKan Basıncı(SKB) 140-150 mmHg veya DiastolikKan Basıncı (DKB) 90-99 mmHg olan gebe kadının farmakolojik tedavi dışı önlemlerle yönetimi düşünülmelidir.
• ESH/ESC, SKB, 150 mmHg ve DKB, 95 mmHg ise antihipertansif tedaviye başlanmasını önermektedir.
• Gebe kadında SKB’nin ≥170 mmHg ve DKB’nin ≥110 mmHg olması acil ve hastanede yatışı gerektiren bir durum olarak kabul edilmektedir.
• Tuz kısıtlaması, doğuma yakın dönemde tuz kısıtlaması olmaksızın normal bir diyet önerilir.
• Günde 1 gram kalsiyum takviyesi preeklampsi riskini yarı yarıya azaltmıştır.
• 28. haftadan önce preeklampsi geçmişi olan kadınlarda koruyucu tedavi olarak düşük dozda (75- 100 mg/gün) asetil salisilik asit kullanılması önerilmektedir.
• Obez kadınlara gebelik sırasında kilo kaybı önerilmemektedir. Önerilen kilo alımları beden kütle indeksi normal (BKİ <25 kg/m2), kilo fazlası (BKİ, 25.0–29.9 kg/m2) ve obez (BKİ ≥30 kg/m2)olan gebe kadınlar için sırasıyla 11.2-15.9 kg, 6.8-11.2 kg ve <6.8 kg şeklindedir (4)

Gebelikte hipertansiyonun farmakolojik tedavisinde genel ilkeler

• Kronik hipertansiyonu olan gebeler ADE inhibitörleri, ARB’ler ve direkt renin inhibitörleri gibi kesinlikle kullanılmaması gereken ilaçlar dışında halen aldıkları ilaçlara devam edebilirler.
• Gebelik sırasında hipertansiyonun uzun süreli tedavisi için alfa-metildopa tercih edilir (5). Bir alfa-/beta bloker olan labetalolmetildopaya benzer etkinliğe sahiptir. Ağır hipertansiyonda i.v. yolla verilebilir. Metoprolol da önerilmektedir(6). Hipertansiyon tedavisinde nifedipin (oral) veya isradipin (i.v.) gibi kalsiyum kanal blokerleri ikinci tercih ilaçlardır (7).
• Nöbetlerin tedavisi ve eklampsi’de korunmada i.v. magnezyum sülfat tercih edilir.
• Preeklamside kesin tedavi gebeliğin sonlandırılmasıdır.
• Plasentaya giden kan akışını yavaşlatabildiklerinden hipertansiyon tedavisinde diüretiklerden kaçınılması gerekir.
• Acil durumlarda intravenözlabetalol, oral metildopa ya da nifedipinle farmakolojik tedaviye başlanmalıdır. Artık i.v. hidralazin tercih edilmemektedir. Hipertansif krizlerde 0,25-5.0µg/kg/ dk dozlarda infüzyon şeklinde verilen sodyum nitroprusit tercih edilmektedir.
• Akciğer ödemiyle ilişkilendirilen preeklampside nitrogliserin (gliseriltrinitrat) tercih edilir ve i.v. 5 micg/dk dozda infüzyon şeklinde verilir. Daha sonra doz yavaş yavaş 3-5 dakikada bir artırılarak 100 micg/dak çıkarılır.

Gebelikte hipertansif bozuklukların kadınlardakardiyovaskuler hastalık için önemli bir risk faktörü olduğu bilinmektedir (8).Bu nedenle doğumdan sonra daha sonraki gebeliklerde komplikasyonlardankaçınmak ve ilerde annenin kardiyovasküler riskini azaltmak için yaşam tarzı değişiklikleri, düzenli kan basıncı ve metabolik faktörlerin kontrolü önerilmektedir.

KAYNAKLAR
1-Gebelikte kardiyovasküler hastalıkların tedavisine ilişkin ESC kılavuzları. Türk KardiyolDern Arş 2012, Suppl 1
2- Douglas P. Zipes, Peter Libby, Robert o. Bonow, EugeneBraunwald. Braunwald’sHeartDisease: A Textbook of cardiovasculerMedicine. Nobel Tıp Kitapevi 2008 , cilt 2; 1974-1976
3- Hüsnü Değirmenci. Gebelerde Hipertansiyona Güncel Yaklaşım. Erzincan Tıp Dergisi, Cilt:1 Sayı:1, Nisan 2018 / Erzincan MedicalJournal , Volume:1, Number:1, April 2018
4-Leddy MA, Power ML, Schulkin J. Theimpact of maternalobesity on maternalandfetalhealth. RevObstetGynecol 2008;1:170–178
6-Hogstedt S, Lindeberg S, Axelsson O, Lindmark G, Rane A, Sandstrom B, Lindberg BS. A prospectivecontrolledtrial of metoprolol–hydralazinetreatment in hypertensionduringpregnancy. ActaObstetGynecolScand 1985;64: 505–510
5-Zhang J, Troendle JF, Levine RJ. Risks of hypertensivedisorders in thesecondpregnancy. PaediatrPerinatEpidemiol 2001;15:226–231
7-Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, vonDadelszen P. Hydralazinefortreatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003;327: 955–960.
8-Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, Bezanson JL, Dolor RJ, Lloyd-Jones DM, Newby LK, Pina IL, Roger VL, Shaw LJ, Zhao D, Beckie TM, Bushnell C, D’Armiento J, Kris-Etherton PM, Fang J, Ganiats TG, Gomes AS, Gracia CR, Haan CK, Jackson EA, Judelson DR, Kelepouris E, Lavie CJ, Moore A, Nussmeier NA, Ofili E, Oparil S, Ouyang P, Pinn VW, Sherif K, Smith SC Jr, Sopko G, Chandra-Strobos N, Urbina EM, Vaccarino V, Wenger NK. Effectiveness-basedguidelinesfortheprevention of cardiovasculardisease in women—2011 update: a GuidelinefromtheAmericanHeartAssociation. Circulation 2011;123:1243–1262

Doç. Dr. Abdülmelik Yıldız