9.KABG İçin Genel Prosedürel Konular

9.1. Ameliyat olacak hastalarda perioperatif öneriler

Fast-track kardiyak anestezi 2000li yılların başında kapsamlı olarak çalışılmıştır. Kardiyak cerrahi hatları fast-track kardiyak anestezi ve kısa etkili anestezik ajanlar da içeren perioperatif hızlı iyileşme programları uygulanmıştır. Bu programların bileşenleri arasında "ağızdan hiçbir şey" durumunun serbest bırakılması, cerrahi alan enfeksiyonunu önleme paketi, multimodal nonopioid analjezikler, protokollü kısa etkili anestezikler, hedeflenen organ perfüzyon stratejileri ve erken postoperatif ambulasyon yer almaktadır. Bu programlarla postoperatif komplikasyonların önlendiği, opioid bazlı analjezik kullanımının azaldığı, ekstübasyon süresinin kısaldığı ve yoğun bakımda kalış süresi ile KABG sonrası hastane yatış süresinin kısaldığı gözlenmiştir.

9.2. KABG yapılan hastalarda bypass kondüitleri

KABG için kondüit seçimi klinik ve teknik faktörlere (örn yaşam beklentisi, diyabet varlığı, KBH olması, hedef darlığın derecesi gibi) dayanmaktadır. LAD için greft seçiminde sağ kalımı uzatmak, tekrarlayan revaskülerizasyonu ve kardiyak olayları azaltmak için safen ven grefti yerine LIMA’nın kullanımı desteklenmektedir. Bu konudaki verilerin çoğu gözlemsel çalışmalara dayanmaktadır ve mevcut optimal tıbbi tedavinin uygulanmasından önce elde edilmiştir. Spesifik kontrendikasyon olmadığı sürece LAD için LIMA grefti kullanılır. Sağ IMA biyolojik olarak LIMA’ya eşdeğerdir. LIMA kullanılamaycak ise sağ IMA tercih edilir. Bilateral IMA (BIMA) greftleme tek bir IMA greft ile karştırıldığında yaşam süresi avantajı göstermiştir. Birkaç randomize çalışma ve meta analizde radial arter için safen ven grefte göre daha iyi orta- uzun dönem açıklık oranları gösterilmişti. 75 yaşın altındaki hastalar, kadınlar ve korunmuş böbrek fonksiyonu olan hastalar, radiyal arter kullanımından en çok faydayı sağlıyor gibi görünmektedir. Gözlemsel çalışmalarda, kompozit radiyal arter greftlerinin kronik doğal rekabetçi akışın etkisine karşı daha savunmasız olduğu bulunmuştur, ancak kanıtlar sınırlıdır. Çok damarlı KABG için SVG'ler yerine arteriyel konduitlerin (>2) yaygın kullanımı ek bir geç mortalite yararı sağlayabilir. Gözlemsel çalışmalar ve 2 meta-analiz, total arteriyel revaskülarizasyonu desteklemektedir. Fakat BIMA grefti ile artan sternal enfeksiyon riski, preoperatif planlama sırasında dikkate alınmalıdır.

9.3. Diğer Kalp Cerrahileri Uygulanan Hastalarda KABG

Ciddi koroner arter hastalığı olan hastalarda başka bir kalp cerrahisine KABG eklemek için multifaktöryel bir değerlendirme yapmak gerekmektedir. Hastanın komorbid durumları, etkilenmiş miyokardın genişliği, kondüit mevcudiyeti, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve operasyon sırasında koroner bypass oluşturmak için gereken ek zaman değerlendirilmesi gereken önemli faktörlerdendir. KABG kararı verilirken 75-84 yaş aralığı engelleyici bir faktör olarak görülmezken, 85 yaş üzerinde risk artmaktadır. Birçok gözlemsel çalışma ve meta analizde ciddi koroner arter hastalığı olan hastalarda (yan dallar dahil olmak üzere herhangi bir majör epikardiyal koronerde %70 darlık veya sol ana koronerde %50 darlık) KABG ile birlikte AVR uygulanan hastalar, KAH olmayan hastalara benzer şekilde uzun süreli sağkalım ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesi göstermiştir. Mitral kapak, triküspit kapak, aort ve perikardiyal cerrahi dahil olmak üzere diğer kardiyak operasyonlar sırasında KABG'ye ikincil bir prosedür olarak odaklanan çalışmalar sınırlıdır.

Orta düzey (%40-69 darlık) KAH olan hastalarda diğer kalp cerrahileriyle KABG birlikteliği hakkında veri sınırlıdır. Orta seviye KAH için KABG'li ve KABG'siz AVR uygulanan hastaları karşılaştıran gözlemsel çalışmalar, KABG eklenmesinin iskemik olayları azaltabileceğini düşündürmektedir. Bu hastalarda karar vermek için iFR veya FFR ile yapılan fizyolojik testlerden yararlanılabilir.

9.4. KABG yapılan hastalarda epiaortik ultrason

Aortun aterosklerotik hastalığı, hasta popülasyonu ve muayene yöntemine bağlı olarak %19 ile %90 arasında değişen bir prevalans ile KABG cerrahisi geçiren hastalarda yaygındır. Özellikle KABG uygulanan hastalarda aort aterosklerozu ile inme arasında açık bir ilişki vardır. Epiaortik ultrasonun, hastalığın varlığını ve yaygınlığını tanımlamada cerrahi dijital palpasyondan veya transözofageal ekokardiyografiden çok daha üstün olduğu gösterilmiş ve aort aterosklerozunun saptanması için “altın standart” olarak kabul edilmiştir.
KABG uygulanan hastalarda rutin epiaortik ultrasonun inme riskini azaltma yeteneği belirsizdir. Asendan aortta aterosklerotik plağın varlığını, yerini ve ciddiyetini değerlendirmek için epiaortik ultrason kullanımı, ateroembolik komplikasyonlardan kaçınmak için ameliyat tekniğinin intraoperatif ayarlanmasına olanak tanımaktadır.

9.5. KABG yapılan hastalarda kardiyopulmoner bypassın kullanımı

Deneyimli cerrahlar tarafından yapılan pompasız cerrahilerde pompa kullanılan cerrahi kadar mükemmel sonuç elde edilebilir. Pompasız KABG tekniği kardiyopulmoner baypas ve aort manipülasyonu ile ilişkili riskleri ve buna bağlı nörolojik, renal ve miyokardiyal hasar potansiyelini azaltmak için geliştirilmiştir.
Pompasız yaklaşımıyla ilgili temel endişeler, sirkumfleks dağılımında ve ayrıca küçük ve intramiyokardiyal segmentlerde koroner arterleri baypas etmenin teknik zorluğu ile ilgilidir. Bu zorluklar eksik revaskülarizasyon potansiyeline ve uzun vadeli greft açıklığının devamlılığı konusunda endişeye yol açmıştır.
Pompasız KABG'nin, pompalı KABG'ye kıyasla daha erken ekstübasyon, daha az kan transfüzyonu ve daha kısa mekanik ventilasyon süresi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ayrıca kardiyopulmoner baypasın neden olduğu sistemik inflamatuar yanıt ve bunun pulmoner fonksiyonlar üzerindeki etkisinden kaçınılmasıyla ilişki olarak, artmış pulmoner riski olan hastalarda sonuçları daha iyi olabileceğini düşünülmektedir.