[Türkçe]

Turkish Society of Cardiology Percutaneous Cardiovascular Interventions Bulletin Year: 1 Number: 1 / 2022


Turkish Society of Cardiology
Percutaneous Cardiovascular Interventions
Board of Directors

President
Dr. Eralp Tutar


President Elect
Dr. Teoman Kılıç

Vice President
Dr. Cem Barçın

Secretary
Dr. Mustafa Kürşat Tigen

Treasurer
Dr. Can Yücel Karabay

Members
Dr. Korhan Soylu
Dr. Hakan Uçar
Dr. Vecih Oduncu
Dr. Yüksel Kaya

Bulletin Editors
Dr. Eralp Tutar
Dr. Teoman Kılıç

Editorial Assistants
Dr. Kerim Esenboğa
Dr. Oğuzhan Birdal
Dr. Murat Çap
Dr. Süleyman Çağan Efe
Dr. Emrah Erdoğan
Dr. Sedat Kalkan
Dr. Alper Karakuş

Contributors
Dr. İrem Müge Akbulut Koyuncu
Dr. Oğuzhan Birdal
Dr. Ümit Bulut
Dr. Murat Çap
Dr. Metin Çoksevim
Dr. Ali Çoner
Dr. Cem Çöteli
Dr. Emrah Erdoğan
Dr. Ahmet Güner
Dr. Volkan Kozluca
Dr. Ebru Şahin
Dr. Mustafa Yılmaztepe


 



1--1

KABG İçin Genel Prosedürel KonularTürk Kardiyoloji Derneği Genç Kardiyologlar Bülteni - KABG İçin Genel Prosedürel Konular (Dr. Ebru Şahin)

9.KABG İçin Genel Prosedürel Konular

9.1. Ameliyat olacak hastalarda perioperatif öneriler

COR LEO ÖNERİLER
1 B- NR KABG yapılan hastalarda, analjeziyi opimize etmek, opioid maruziyetini en aza indirmek, komplikasyonları önlemek, ekstübasyon ve hastanede kalış süresini kısaltmak, sağlık bakım maliyetlerini azaltmak için multidispliner, kanıta dayalı perioperatif yönetim programlarının oluşturulması önerilir.

Fast-track kardiyak anestezi 2000li yılların başında kapsamlı olarak çalışılmıştır. Kardiyak cerrahi hatları fast-track kardiyak anestezi ve kısa etkili anestezik ajanlar da içeren perioperatif hızlı iyileşme programları uygulanmıştır. Bu programların bileşenleri arasında "ağızdan hiçbir şey" durumunun serbest bırakılması, cerrahi alan enfeksiyonunu önleme paketi, multimodal nonopioid analjezikler, protokollü kısa etkili anestezikler, hedeflenen organ perfüzyon stratejileri ve erken postoperatif ambulasyon yer almaktadır. Bu programlarla postoperatif komplikasyonların önlendiği, opioid bazlı analjezik kullanımının azaldığı, ekstübasyon süresinin kısaldığı ve yoğun bakımda kalış süresi ile KABG sonrası hastane yatış süresinin kısaldığı gözlenmiştir.

Perioperatif Anestezi ve İzlem
Anestezi
Perioperatif Analjezi Multimodal analjezik yaklaşımın bir parçası olarak nonopioid ilaçların (asetaminofen, ketamin, deksmedetomidin gibi) ve/veya bölgesel tekniklerin (trunkal sinir blokalrı gibi) kalp cerrahisinde perioperatif opioid kullanımını azalttığı gösterilmiştir.
Anestezinin İdamesi İntravenöze karşın uçucu anestezi erken ekstübasyonu kolaylaştırabilse de son kanıtlar idame anestezik seçiminin kalp cerrahisi sonrası ölüm oranını etkilemediğini düşündürmektedir.
Mekanik Ventilasyon İntraoperatif akciğer koruyucu ventilasyon stratejisinin (tahmini vücut ağırlığı + pozitif ekspiratuar basınç 6-8 mL/kg tidal hacmi) pulmoner mekaniği iyileştirdiği ve postoperatif pulmoner komplikasyonları azalttığı gösterilmiştir.
Hedefe Yönelik Tedavi Spesifik hemodinamik hedeflere ulaşmak için sıvıların ve vazopresörlerin kullanımı için protokoller oluşturan hedefe yönelik tedavi tutarsız sonuçlar vermiştir ve kalp cerrahisinde kullanımını belirlemek için ek araştırma gerektirmektedir.
TEE
KABG +kapak prosedürleri İntraoperatif TEE, KABG ve kapak cerrahisi kombinasyonu geçirenlerde kalp kapakçığı fonksiyonunun ve patolojisinin gerçek zamanlı değerlendirilmesine yardımcı olur.
İzole KABG prosedürleri İzole KABG'de intraoperatif TEE kullanımı daha az yerleşiktir ancak hemodinamik durum, cerrahi ve anestezik karar vermede bölgesel duvar hareketi, ventriküler fonksiyon, kapak anatomisi ve diyastolik fonksiyonun gerçek zamanlı değerlendirilmesi için bir araç olarak yardımcı olduğu gösterilmiştir.
Pulmoner Arter Kateterleri
Yüksek riskli cerrahi Yüksek riskli hastalarda (iler yaş, konjestif kalp yetmezliği, pulmoner hipertansiyon veya önceki çoklu kapak prosedürleri olan) pulmoner arter kateterlerinin oldukça seçici kullanımı güvenli olabilir ve potansiyel olarak hemodinamik instabilitenin tarama ve tedavisine yardımcı olabilir.
Düşük riskli cerrahi Düşük riskli veya klinik olarak stabil hastalarda pulmoner arter kateterlerinin kullanımı önerilmemektedir, çünkü uygulama, morbidite veya mortalite oranlarında ilişkili bir iyileşme olmaksızın daha fazla sağlık bakımı masrafına neden olan müdahalelerin artmasıyla ilişkilendirilmektedir.
Santral Sinir Sistemi Monitorizasyonu
Serebral oksijen saturasyonu Serebral hipoperfüzyonu saptamak için serebral oksijen saturasyonunun intraoperatif izlenmesinin (yakın kızılötesi spektroskopi) anestezik karar verme sürecini yönlendirdiği ve postoperatif nörobilişsel işlev bozukluğunu önleyebileceği gösterilmiştir.
İşlenmiş elektroensefalogram İşlenmiş elektroensefalogramın (yani bispektral indeks) intraoperatif izlenmesinin rutin kullanımı, hatırlamanın önlenmesi, anestezi derinliğinin belirlenmesi veya kalp cerrahisi sonrası iyileşme oranındaki gelişme ile ilgili olarak tutarsız sonuçlar vermiştir.

9.2. KABG yapılan hastalarda bypass kondüitleri

COR LEO ÖNERİLER
1 B-R İzole KABG uygulanan hastalarda, uzun vadeli kardiyak sonuçları iyileştirmek için ikinci en önemli, önemli ölçüde stenozlu olan ve LAD olmayan damarı greftlemek için safen ven kanalı yerine radyal arter kullanılması önerilir.
1 B-NR KABG uygulanan hastalarda, sağkalımı iyileştirmek ve tekrarlayan iskemik olayları azaltmak için LAD'yi baypas etmek için tercihen soldaki bir İMA kullanılmalıdır.
2a B-NR KABG uygulanan hastalarda deneyimli operatörler tarafından uygun hastalarda bilateral IMA (BIMA) greftleme uzun vadeli kardiyak sonuçları iyileştirmek için faydalı olabilir.

KABG için kondüit seçimi klinik ve teknik faktörlere (örn yaşam beklentisi, diyabet varlığı, KBH olması, hedef darlığın derecesi gibi) dayanmaktadır. LAD için greft seçiminde sağ kalımı uzatmak, tekrarlayan revaskülerizasyonu ve kardiyak olayları azaltmak için safen ven grefti yerine LIMA’nın kullanımı desteklenmektedir. Bu konudaki verilerin çoğu gözlemsel çalışmalara dayanmaktadır ve mevcut optimal tıbbi tedavinin uygulanmasından önce elde edilmiştir. Spesifik kontrendikasyon olmadığı sürece LAD için LIMA grefti kullanılır. Sağ IMA biyolojik olarak LIMA’ya eşdeğerdir. LIMA kullanılamaycak ise sağ IMA tercih edilir. Bilateral IMA (BIMA) greftleme tek bir IMA greft ile karştırıldığında yaşam süresi avantajı göstermiştir. Birkaç randomize çalışma ve meta analizde radial arter için safen ven grefte göre daha iyi orta- uzun dönem açıklık oranları gösterilmişti. 75 yaşın altındaki hastalar, kadınlar ve korunmuş böbrek fonksiyonu olan hastalar, radiyal arter kullanımından en çok faydayı sağlıyor gibi görünmektedir. Gözlemsel çalışmalarda, kompozit radiyal arter greftlerinin kronik doğal rekabetçi akışın etkisine karşı daha savunmasız olduğu bulunmuştur, ancak kanıtlar sınırlıdır. Çok damarlı KABG için SVG'ler yerine arteriyel konduitlerin (>2) yaygın kullanımı ek bir geç mortalite yararı sağlayabilir. Gözlemsel çalışmalar ve 2 meta-analiz, total arteriyel revaskülarizasyonu desteklemektedir. Fakat BIMA grefti ile artan sternal enfeksiyon riski, preoperatif planlama sırasında dikkate alınmalıdır.

KABG’de baypas kondüitlerinin kullanımı
• Radiyal arteri almadan önce palmar arkın yeterliliğine ve ulnar kompanzasyonu objektif olarak değerlendirin. Radyal arter hasadı için en iyi ulnar kompanzasyonu olan kolu kullanın.
• Suboklüzif stenozlu damarları için radyal arter greftleri kullanın.
• Transradial kateterizasyondan sonra radiyal arter kullanmaktan kaçının.
• Kronik böbrek hastalığı olan ve hemodiyaliz açısından hızlı ilerleme olasılığı bulunan hastalarda radiyal arter kullanımından kaçının.
• Radiyal arter greftlemesinden sonraki ilk postoperatif yıl için oral kalsiyum kanal blokerleri kullanın.
• Koroner arter hastalığı olan hastalarda arteri ileride kullanmak üzere korumak için bilateral perkütan veya cerrahi radyal arter prosedürlerinden kaçının.
• Sternal yara komplikasyonlarını azaltmak için IMA’yı çıkarırken iskeletleştirme tekniğini kulanın.
• Yara komplikasyonları riski olan hastalarda endoskopik safen ven çıkarma tekniğini kullanın.
• Düşük yara komplikasyonu riski olan hastalarda temassız safen ven çıkarma tekniğini kullanın.
• Operatör arter kullanımı konusunda deneyimliyse, sağ koroner arter suboklüzif stenozunu greftlemek için iskeletleştirilmiş sağ gastroepiploik arteri kullanın.

9.3. Diğer Kalp Cerrahileri Uygulanan Hastalarda KABG

COR LEO ÖNERİLER
1 C-LD Önemli KAH olan kapak cerrahisi, aort cerrahisi veya diğer kardiyak cerrahiye gidecek hastalarda, iskemik olayları azaltmak amacıyla KABG önerilir.
2b C-LD Orta dereceli KAH olan kapak cerrahisi, aort cerrahisi veya diğer kardiyak cerrahiye gidecek hastalarda, iskemik olayları azaltmak amacıyla KABG düşünülebilir.

Ciddi koroner arter hastalığı olan hastalarda başka bir kalp cerrahisine KABG eklemek için multifaktöryel bir değerlendirme yapmak gerekmektedir. Hastanın komorbid durumları, etkilenmiş miyokardın genişliği, kondüit mevcudiyeti, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve operasyon sırasında koroner bypass oluşturmak için gereken ek zaman değerlendirilmesi gereken önemli faktörlerdendir. KABG kararı verilirken 75-84 yaş aralığı engelleyici bir faktör olarak görülmezken, 85 yaş üzerinde risk artmaktadır. Birçok gözlemsel çalışma ve meta analizde ciddi koroner arter hastalığı olan hastalarda (yan dallar dahil olmak üzere herhangi bir majör epikardiyal koronerde %70 darlık veya sol ana koronerde %50 darlık) KABG ile birlikte AVR uygulanan hastalar, KAH olmayan hastalara benzer şekilde uzun süreli sağkalım ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesi göstermiştir. Mitral kapak, triküspit kapak, aort ve perikardiyal cerrahi dahil olmak üzere diğer kardiyak operasyonlar sırasında KABG'ye ikincil bir prosedür olarak odaklanan çalışmalar sınırlıdır.

Orta düzey (%40-69 darlık) KAH olan hastalarda diğer kalp cerrahileriyle KABG birlikteliği hakkında veri sınırlıdır. Orta seviye KAH için KABG'li ve KABG'siz AVR uygulanan hastaları karşılaştıran gözlemsel çalışmalar, KABG eklenmesinin iskemik olayları azaltabileceğini düşündürmektedir. Bu hastalarda karar vermek için iFR veya FFR ile yapılan fizyolojik testlerden yararlanılabilir.

9.4. KABG yapılan hastalarda epiaortik ultrason

COR LEO ÖNERİLER
2a B-NR KABG yapılan hastalarda epiaortik ultrasonun rutin kullanımı çıkan aortta plak varlığını, yerini ve ciddiyetini değerlendirerek ateroembolik komplikasyonların insidansını azaltmak için yararlı olabilir.

Aortun aterosklerotik hastalığı, hasta popülasyonu ve muayene yöntemine bağlı olarak %19 ile %90 arasında değişen bir prevalans ile KABG cerrahisi geçiren hastalarda yaygındır. Özellikle KABG uygulanan hastalarda aort aterosklerozu ile inme arasında açık bir ilişki vardır. Epiaortik ultrasonun, hastalığın varlığını ve yaygınlığını tanımlamada cerrahi dijital palpasyondan veya transözofageal ekokardiyografiden çok daha üstün olduğu gösterilmiş ve aort aterosklerozunun saptanması için “altın standart” olarak kabul edilmiştir.
KABG uygulanan hastalarda rutin epiaortik ultrasonun inme riskini azaltma yeteneği belirsizdir. Asendan aortta aterosklerotik plağın varlığını, yerini ve ciddiyetini değerlendirmek için epiaortik ultrason kullanımı, ateroembolik komplikasyonlardan kaçınmak için ameliyat tekniğinin intraoperatif ayarlanmasına olanak tanımaktadır.

9.5. KABG yapılan hastalarda kardiyopulmoner bypassın kullanımı

COR LEO ÖNERİLER
2a B-R Aortta belirgin kalsifikasyonu olan hastalarda aort manipülasyonunu önlemeye yönelik tekniklerin (pompasız teknikler veya atan kalp tekniği) deneyimli cerrahlar tarafından kullanılması perioperatif inme insidansını azaltmak için uygundur.
2b B-R Ciddi pulmoner hastalığı olan hastalarda, perioperatif riski azaltmak için deneyimli cerrahlar tarafından pompasız cerrahi uygulanabilir.

Deneyimli cerrahlar tarafından yapılan pompasız cerrahilerde pompa kullanılan cerrahi kadar mükemmel sonuç elde edilebilir. Pompasız KABG tekniği kardiyopulmoner baypas ve aort manipülasyonu ile ilişkili riskleri ve buna bağlı nörolojik, renal ve miyokardiyal hasar potansiyelini azaltmak için geliştirilmiştir.
Pompasız yaklaşımıyla ilgili temel endişeler, sirkumfleks dağılımında ve ayrıca küçük ve intramiyokardiyal segmentlerde koroner arterleri baypas etmenin teknik zorluğu ile ilgilidir. Bu zorluklar eksik revaskülarizasyon potansiyeline ve uzun vadeli greft açıklığının devamlılığı konusunda endişeye yol açmıştır.
Pompasız KABG'nin, pompalı KABG'ye kıyasla daha erken ekstübasyon, daha az kan transfüzyonu ve daha kısa mekanik ventilasyon süresi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ayrıca kardiyopulmoner baypasın neden olduğu sistemik inflamatuar yanıt ve bunun pulmoner fonksiyonlar üzerindeki etkisinden kaçınılmasıyla ilişki olarak, artmış pulmoner riski olan hastalarda sonuçları daha iyi olabileceğini düşünülmektedir.


1--1

 2024 © Turkish Society of Cardiology.