|
Turkish Society of Cardiology
Percutaneous Cardiovascular Interventions
Board of Directors
President
Dr. Eralp Tutar
President Elect
Dr. Teoman Kılıç
Vice President
Dr. Cem Barçın
Secretary
Dr. Mustafa Kürşat Tigen
Treasurer
Dr. Can Yücel Karabay
Members
Dr. Korhan Soylu
Dr. Hakan Uçar
Dr. Vecih Oduncu
Dr. Yüksel Kaya
Bulletin Editors
Dr. Eralp Tutar
Dr. Teoman Kılıç
Editorial Assistants
Dr. Kerim Esenboğa
Dr. Oğuzhan Birdal
Dr. Murat Çap
Dr. Süleyman Çağan Efe
Dr. Emrah Erdoğan
Dr. Sedat Kalkan
Dr. Alper Karakuş
Contributors
Dr. İrem Müge Akbulut Koyuncu
Dr. Oğuzhan Birdal
Dr. Ümit Bulut
Dr. Murat Çap
Dr. Metin Çoksevim
Dr. Ali Çoner
Dr. Cem Çöteli
Dr. Emrah Erdoğan
Dr. Ahmet Güner
Dr. Volkan Kozluca
Dr. Ebru Şahin
Dr. Mustafa Yılmaztepe
|
| |
|
|
|
KABG Uygulanacak Hastalarda Farmakoterapi YaklaşımlarıTürk Kardiyoloji Derneği Genç Kardiyologlar Bülteni - KABG Uygulanacak Hastalarda Farmakoterapi Yaklaşımları (Dr. Ali Çoner)10.KABG Uygulanacak Hastalarda Farmakoterapi Yaklaşımları
KABG uygulanacak hastalarda cerrahi öncesindeki farmakoterapi yaklaşımları 3 alt başlık altında incelenmiştir;
- KABG uygulanacak hastalarda sternal yara enfeksiyonunu azaltmak için insülin infüzyonu ve diğer yöntemler
- KABG uygulanacak hastalarda antiplatelet ilaçların preoperatif yönetimi
- KABG uygulanacak hastalarda beta blokör ve amiodarone’un preoperatif yönetimi
Sternal yara enfeksiyonu sıklığı azalmakla birlikte (<%1) mortaliteyi, morbiditeyi ve maliyeti arttıran bir durumdur. Bilinen diyabeti veya strese bağlı hiperglisemisi olan hastalarda perioperatif insülin infüzyonu ile kan şekerinin <180 mg/dL olarak tutulması sağkalımı arttırmakta ve tekrarlayan iskemik olayları azaltmaktadır. İnsülin infüzyonuna postoperatif dönemde devam edilmesi mediastinit, kardiyak aritmiler, derin sternal yara enfeksiyonları, renal yetmezlik komplikasyonlarını azaltmakta ve hastane yatış sürelerini kısaltmaktadır. Bununla birlikte kan şekerinin <140 mg/dL tutulacak şekilde agresif olarak kontrol altına alınmasıyla ilgili elimizde net kanıt bulunmamaktadır (Tablo-1 ve Tablo-2).
KABG uygulanacak hastalarda preoperatif dönemdeki aspirin ve diğer antiplatelet ilaçların yönetimine Kalp Takımı olarak karar verilmeli ve miyokardiyal iskemi riski, kanama, reoperasyon ve transfüzyon olasılıkları göz önünde bulundurulmalıdır. Aspirin, P2Y12 inhibitörleri ve Glikoprotein IIb/IIIa inhibitörlerinin yönetimi ile ilgili kılavuzda öneriler yer almaktadır (Tablo-3).
Preoperatif dönemde beta blokör başlanılması KABG uygulanacak hastalarda postoperatif AF sıklığını azaltmaktadır. Bununla birlikte hastane yatış süresi, 30 günlük mortalite, miyokardiyal iskemi, inme, akut böbrek yetmezliği veya ventriküler aritmiler üzerine etkileri net olarak belli değildir (Tablo-4). Sitokrom P450 sistemi üzerinden metabolize olmayan beta blokörlerin (atenolol, sotalol) daha düşük cerrahi mortalite ile ilişkili olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur. Beta blokör dozu ayarlanırken semptomatik bradikardi veya hipotansiyon olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Preoperatif amiodarone kullanımı KABG hastalarında postoperatif AF sıklığını azaltmakla birlikte sistemik hipotansiyon veya toksisite durumlarına dikkat edilmelidir.
Tablo-1: KABG uygulanacak hastalarda sternal yara enfeksiyonunu azaltmak için insülin infüzyonu ve diğer yöntemler
| Sınıf |
Kanıt düzeyi |
Öneri |
| 1 |
B |
KABG hastalarında sternal yara enfeksiyonlarını azaltmak için serum glukoz düzeyi <180 mg/dL olarak tutulmalıdır ve bu amaçla intraoperatif insülin infüzyonu başlanılmalıdır. |
| 1 |
B |
KABG hastalarında erken postoperatif dönemde sternal yara enfeksiyonu ve diğer komplikasyonları azaltmak amacıyla hipoglisemi gelişmemesine de dikkat edilerek serum glukoz düzeyi <180 mg/dL olarak tutulmalıdır ve bu amaçla insülin infüzyonu başlanılmaldıır. |
| 1 |
B |
KABG uygulanacak hastalarda sternal yara enfeksiyonlarını azaltmak amacıyla tamamlayıcı bir yaklaşım önerilmektedir. |
| 2b |
B |
KABG hastalarında serum glukoz düzeyinin <140 mg/dL tutulması amacıyla intraoperatif insülin infüzyonu verilmesinin yararı net olarak belli değildir. |
Tablo-2: KABG uygulanacak hastalarda sternal yara enfeksiyonu sıklığını azaltabilecek yaklaşımlar
| Stafilokok aureus için nazal sürüntü alınması |
| Bilinen S aureus taşıyıcısı olanlara %2’lik mupirosin uygulanması |
| Nazal sürüntü kültürü veya PCR sonucu bilinmeyen hastalara preoperatif intranazal %2’lik mupirosin uygulanması |
| Uzun prosedürler (antibiyotik yarın ömrünün 2 katından fazla süren) veya KABG esnasında fazla kanama olan hastalarda profilaktik antimikrobiyal dozlarının tekrarlanması |
| Preoperatif HbA1c düzeyine bakılması |
| Acil olmayan KABG hastalarında öncelikle tüm ekstratorasik enfeksiyonların tedavi edilmesi |
| Elektif KABG öncesinde sigaranın bırakılmasının önerilmesi |
| Median sternotomi içeren kardiyak cerrahilerde sternal kesi kenarlarına öncesinde ve sonrasında topikal antibiyotik (vankomisin) uygulanması |
| Internal mammarian arterler 2 taraflı kullanılacaksa greftlerin skeletonize şekilde hazırlanması |
| Profilaktik antibiyotiklere 48 saatten sonra devam edilmemesi |
Tablo-3: KABG uygulanacak hastalarda antiplatelet ilaçların preoperatif yönetimi
| Sınıf |
Kanıt düzeyi |
Öneri |
| 1 |
B |
Hali hazırda aspirin almakta olan hastalarda iskemik olayları engellemek amacıyla KABG’ye kadar aspirine devam edilmelidir. |
| 1 |
B |
İvedi KABG planı olan hastalarda major kanama komplikasyonlarını engellemek amacıyla klopidogrel ve ticagrelor’a en az 24 saat önceden ara verilmelidir. |
| 1 |
B |
KABG uygulanacak hastalarda kanama riski ve transfüzyon ihtiyacını azaltmak için kısa etkili Gp IIb/IIIa inhibitörlerinden epitifibatid ve tirofiban’a en az 4 saat önceden, absiximab’a ise en az 12 saat önceden ara verilmelidir. |
| 2a |
B |
Elektif KABG planlanan ve P2Y12 inhibitörü kullanan hastalarda kanama riski ve transfüzyon ihtiyacını azaltmak için cerrahi öncesinde klopidogrel’e 5 gün, ticagrelor’a 3 gün, prasugrel’e 7 gün ara verilmelidir. |
| 3 |
B |
Hali hazırda aspirin kullanmayan ve elektif KABG planlanan hastalarda ameliyattan kısa süre önce (24 saatten daha kısa bir süre için) aspirin başlanılması önerilmemektedir. |
Tablo-4: KABG uygulanacak hastalarda beta blokör ve amiodarone’un preoperatif yönetimi
| Sınıf |
Kanıt düzeyi |
Öneri |
| 2a |
B |
KABG uygulanacak ve beta blokör kullanımı için herhangi bir kontraendikasyonu bulunmayan hastalarda beta blokör başlanılması postoperatif AF riskini azaltır. |
| 2a |
B |
KABG uygulanacak hastalarda postoperatif AF’yi baskılamak amacıyla preoperatif dönemde amiodarone başlanabilir. |
| 2b |
B |
KABG uygulanacak ve beta blokör kullanımı için herhangi bir kontraendikasyonu bulunmayan hastalarda preoperatif beta blokör kullanımı hastaneiçi ve 30 günlük mortalite oranlarını azaltabilir. |
| 2b |
B |
KABG uygulanacak hastalarda beta blokör kullanımının postoperatif akut dönemde gelişebilecek miyokardiyal iskemi, inme, akut böbrek hasarı veya ventriküler aritmiyi engellemedeki rolü net olarak belli değildir. |
|
