Pacemaker'ler tabloda gösterildiği şekilde kodlanmaktadır.

(AAI, AAT, VVI , VVT): " Demand pacemaker'ler iki türlüdür:

1. İnhibe olanlar, 2. Tetiklenenler.

(DVI): Bu tür kalp pillerinde sadece ventriküler aktivite algılanır. Hem atriyum, hem ventrikül uyarılır. Sinüs fonksiyonu anormal olan (sinüs bradikardisi, sinüs duraklaması) ve AV iletimi bozuk olanlarda atriyal katkı bu pace modu ile temin edilir. Eğer ventrikül aktivitesi pacemaker'in kaçış intervalinden daha uzun bir süre çıkmazsa pacemaker atriyumu uyarır , AV interval için bir süre bekler, ventrikülde aktivite olmazsa ventrikülüde uyarır. Eğer ventrikül hızı fazla ise atriyumdan uyarı çıkışı inhibe olur. DVI'da atriyal aktivite algılanamadığından pacing hızı fizyolojik ihtiyaçlara göre artmaz . Ayrıca atriyal aktivasyonun algılanmaması atriyal aritmilere sebeb olabilir. Bugün bu mod pek kullanılmamaktadır.

Bu tip pacemaker'ler hem atriyumdan hem de ventrikülden uyarı ve algılama yaparlar DDD kalp pilleri, AAI, VDD ve DVI pacemaker'lerin özelliklerini içerirler. AV düğümden normal olarak iletilen sinus bradikardisi varsa AAI gibi, sinüs hızı normal ve AV blok varsa VDD gibi,sinus bradikardisi ve AV blok varsa DVI gibi fonksiyon görürler. DDD pacemaker'lerde üst hız cevabı Wenckebach ve sabit AV blok şeklinde olabilir. İstenmeyen yüksek hızların gelişmesini önlemek için pacemaker'in üst hızı programlanmalıdır. Maksimum ventrikül hızını post ventriküler atriyal refrakter periyod ve AV intervalinin toplamı belirler. Bunun yanında, DDD pacemaker'lerin çoğunda belli hızın üzerine çıkıldığı zaman maksimum ventrikül hızı refrakter periyoddan bağımsız olarak ayarlanabilir. Wenckebach tipi cevapta gaye, ani atriyal hız artışlarında, ventriküler pace hızında olabilecek ani hızlanmaları önlemektir.

DDI Pacemaker

DDI pacemaker atriyumu algılama fonksiyonu olan DVI kalp pilleri gibidir. Bu şekilde atriyal yarışma (pace uyarısı ile spontan oluşan atriyal kompleks arasındaki rekabet) önlenmiş olur. Atriyal yarışma önlenirken algılanan atriyal komplekslerden sonra ventrikül uyarılmaz. Bu kullanım modu sinüs düğümünden yeterli sayıda uyarı çıkmayan, normal atriyoventriküler ve ventriküloatriyal iletimi olan hastalarda yararlıdır. DDI modunda atriyal output'un inhibisyonu pacemaker'ın programlanmış RR intervalini etkilemez. Yani DDI hastada atriyumda AAI gibi, ventrikülde de VVI gibi fonksiyon gören iki pacemaker'in bulunması gibidir.

DDI modu, atriyumda yarışmayı önleyerek atriyal aritmilerin ortaya çıkışını engeller. Ayrıca atriyal fibrilasyon ve atriyal flutter gibi atriyal aritmiler geliştiğinde, ventrikül hızının pacemaker'e bağlı olarak artışına da sebeb olmaz. Çünkü DDI modunda atriyal uyarılar algılanır, ancak bu uyarılar ventrikülden uyarı çıkışı üzerine etkili değildir. DDI modunda retrograd ventriküloatriyal iletinin bulunması önemli sonuç doğurur. Pacemaker'in retrograd P'yi algılamaması için atriyal refrakter periyod daha uzun bir değere programlanır. Retrograd P algılanırsa, atriyal inhibisyon olur ve P ile ventriküler uyarı arasındaki interval uzayarak pacemaker'in VVI gibi çalışmasına yol açar.

DDI modu paroksismal atriyal fibrilasyon veya atriyal flutter mevcudiyeti halinde de kullanılabilen yararlı bir moddur. Bu mod üst hız sınırı yeterli derecede düşük bir değere programlanamayan ve hıza bağlı olarak angina pektoris gibi semptomları olan hastalarda da tercih edilir. Bu durumda DDI istenilen hıza ayarlanır. DDI kalp pillerinin bir avantajı da pacemaker'e bağlı taşikardiyi önlemesidir.

Pacemakerlerin en çok takıldığı AV blok ve hasta sinüs sendromunda aşağıda gösterildiği şekilde mode seçimi yapılması tavsiye edilmektedir.

Bu kılavuzdaki tavsiyeler kalıcı veya bazen aralıklı (intermittant) nitelikte olan kardiyak ritm ve ileti bozuklukları ile ilgilidir. Bu ritm ve ileti bozuklukları, ilaç etkisi, elektrolit bozuklukları, endokrin dengesizlikler, enfeksiyon ve miyokard infarktüsünün akut fazı gibi kardiyak uyarı oluşumunu veya iletiyi geçici olarak baskılayan durumları içermemektedir. Endikasyonların tarifinde sık olarak kullanılan semptomatik bradikardi deyimi yavaş kalp hızına bağlı olarak gelişen baş dönmesi, geçici sersemlik hissi, pre-senkop veya aşikar senkop , belirgin egzersiz entoleransı veya aşikar kalp yetersizliğini kapsamaktadır.

Endikasyonların sınıflandırılmasında American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA ) formatı esas alınmıştır. Buna göre,

Değişik derecede AV bloku olan hastalar asemptomatik kalabilecekleri gibi senkop ya da ventriküler aritmi gibi ciddi semptomlar tanımlayabilirler. Pacemaker takılmasına karar vermeden önce bu semptomlar ile AV blok arasındaki ilişki çok net bir şekilde belirlenmelidir. En ciddi semptomlar arasında sayılabilecek senkopun bile aslında mevcut AV ileti bozukluğu ile ilişkili olmayabileceği hatırlanmalıdır.

Üçüncü derece atriyoventriküler (AV) bloku bulunan ve senkop tanımlayan hastalarda kalıcı pacemaker'in yaşam süresini uzattığı randomize olmayan çalışmalarda gösterilmiştir.

Tip I (Wenckebach tipi) ikinci derece AV blok, ileti gecikmesi AV düğümde olduğu zaman nadiren tam bloka ilerler, bu nedenle pacemaker takılmasına gerek yoktur. Ancak, Tip II ikinci derece AV bloklu hastalar, blok His içinde de olsa, His altında da gelişse sıklıkla semptomatiktir.

Tip II ikinci derece AV blokun üçüncü derece AV bloka ilerleme ihtimali yüksektir.

Belirgin birinci derece AV bloklu (PR >0.30 san) hastalarda, atriyal sistolün, bir önceki ventriküler sistole çok yakın olması nedeni ile pacemaker sendromu'na benzer şikayetlerin ortaya çıkabileceği gösterilmiştir. Bu tür hastalarda, özellikle sol ventrikül disfonksiyonu varsa, PR intervali kısa tutularak uygulanan çift odacıklı pacing'in yararlı olabileceği belirtilmiştir.

Semptomatik, ileri derecede AV blok gelişen kronik bifasiküler veya trifasiküler bloklu hastalarda mortalite ve ani ölüm insidansı belirgin olarak artmıştır. Ancak bifasiküler blokun üçüncü derece AV bloka ilerlemesi oldukça yavaş olmaktadır. Buna karşın senkop gelişen bifasiküler ya da trifasiküler bloklu hastalarda ani kardiyak ölüm ihtimali artmaktadır. Bu nedenle senkop başka bir nedene bağlanamıyor ise bu hastalara profilaktik pacemaker takılabilir.

PR uzaması genellikle AV düğüm civarında olduğundan çoğu kez PR ve HV süreleri arasında korelasyon yoktur. Dolayısıyla, PR süresindeki uzama ile AV tam bloka ilerleme ve ani ölüm insidensi arasında da korelasyon söz konusu değildir. Bazı araştırıcılar, asemptomatik bifasiküler bloklu hastalarda HV süresi 100 milisaniye ve üzerinde ise, kalıcı pacemaker implantasyonunun gerekliliğini ifade etmektedirler. Ancak HV süresi uzamış olsa dahi, üçüncü derece AV bloka uzama ihtimali düşüktür. Ölüm çoğu kez ani değildir ve ileri derecede AV bloka bağlı değildir.

Akut miyokard infarktüsünden sonra AV bloku gelişen hastaların uzun süreli yaşam beklentisi büyük oranda AV blokun kendisinden ziyade miyokard hasarının yaygınlığına ve intraventriküler ileti bozukluklarının niteliğine bağlıdır. Sol anterior fasikül bloku dışındaki intraventriküler ileti defektleri olan akut miyokard infarktüslü hastaların kısa ve uzun dönem prognozları kötüdür ve bu hastalarda ani ölüm insidansı artmıştır.

Diğer klinik durumlardaki kalıcı pacemaker endikasyonlarından farklı olarak, akut miyokard infarktüsüne bağlı olarak AV bloku gelişen hastalardaki endikasyon kriterleri semptomların varlığına bağlı değildir.

Sinüs düğümü disfonksiyonu sinüs bradikardisi, sinüzal duraklama, sinoatriyal blok, asistoli ve bradikardi atakları ile alterne eden paroksismal supraventriküler taşikardiyi içeren bir aritmi topluluğunu ifade eder. Kalıcı pacemaker takılmasına karar verilmeden önce sözü edilen aritmiler ile septomlar arasındaki ilişki kesin olarak ortaya konulmalıdır. Bu ilişkiyi ortaya koymak aritmi nöbetlerinin aralıklı olması nedeni ile güç olabilir. Ancak pacemaker takılmasına karar verilmeden önce gerekirse transtelefonik EKG kayıtları, event recorder dahil her yol denenmelidir.

Profesyonel atletlerde, vagal tonus artışına bağlı olarak, sinüs bradikardisi nedeni ile kalp hızı istirahatte ve uyanıkken 40-50/dak'ya uykuda ise 30-43 / dk'ya kadar inebilir, ayrıca 1.6-2.8 saniyeye kadar uzayabilen sinüs duraklamaları olabilir. Bu durum fizyolojik bir durum olarak kabul edilmelidir ve pacemaker implantasyonu düşünülmemelidir. Asemptomatik sağlıklı şahısların 24 saat devamlı ritm takiplerinde (Holter monitoring) azımsanmayacak oranda benzer bulgular olabileceği hatırlanmalıdır. Sinüs düğümü fonksiyonu bozuk olan hastalarda pacemaker takılması yaşam beklentisini arttırmasa da semptomları düzeltir. Çift odacıklı, AV senkroniyi sürdüren pacemaker'lerin, tek odacıklı olanlara nispetle yaşam beklentisini uzattığı henüz yeterince kanıtlanmış değildir, ancak yaşam kalitesini arttırdığı ve atriyal fibrilasyon sıklığını azalttığı gösterilmiştir.

Atriyum ya da ventrikülden değişik türde pacing (programlı uyarılar, kısa süreli burst pacing) yaparak, supraventriküler (AV nodal reentrant taşikardi, atriyoventriküler reentrant taşikardi, atriyal flutter) ve ventriküler taşikardiler sonlandırılabilir. Bu antitaşikardik cihazlar taşikardiyi otomatik olarak tanıyarak belli bir pacing dizisini başlatabilir veya sadece dışardan uygulanan bir stimulusa (mıknatıs uygulaması gibi) cevap vererek bu işlevini yerine getirebilirler.

Bradikardiye bağımlı atriyal fibrilasyon ataklarının sıklığı da atriyal pacing ile azaltılabilir. Ayrıca uzun QT sendromlu hastalarda yeterli hızda (genellikle 80 atım / dak) yapılan pacing torsades de pointes ve buna bağlı semptomların ortaya çıkma ihtimalini azaltabilir. Pauze'ye (pause, duraklama) bağlı, ventriküler taşikardi atakları da pacing ile önlenebilir.

Ancak bugün radyofrekans kateter ablasyonu metodunun çok yüksek başarı ile kullanılması supraventriküler taşikardilerin tedavisinde antitaşikardik pillerin kullanılması gerekliliğini hemen hemen ortadan kaldırmıştır.

Ventriküler taşikardilerin tedavisinde ise taşikardiyi sonlandırmak amacı ile yapılan ventriküler pacing taşikardiyi hızlandırabileceği ve hatta ventriküler fibrilasyona yol açabileceği için tek başına kullanılmamalı, ancak implante edilebilen kardiyoverter defibrilatör'lerin bir özelliği olarak kabul edilmelidir.

Hipersensitif karotis sinüs sendromu, karotis sinüs stimülasyonuna aşırı refleks cevapla meydana gelen senkop olarak tanımlanır. Senkopun nadir görülen bir sebebidir. Üç tipi vardır.

2. Vazodepresör tip: Sempatik aktivitedeki azalma sonucu hipotansiyon gelişir ve bu da senkopa yol açar. Bu kalp hızı değişmesinden bağımsızdır.

Hipersensitif karotis sendromlu hastalarda, kalıcı pacemaker implantasyonuna karar vermeden evvel, sendromun tipinin belirlenmesi son derece önemlidir. Sadece kardiyoinhibitör mekanizmanın rol oynadığı hastalarda kalıcı pacemaker implantasyonu semptomları azaltabilir veya ortadan kaldırabilir, vazodepresör tipte ise pacemaker implantasyonunun yeri yoktur.

Senkop ataklarının %10-40'ından nöral mekanizmalar ile ortaya çıkan sendromlar, en sık olarak da vasovagal senkop sorumludur. Belirgin bradikardi veya asistoli ile birlikte olan refrakter vasovagal senkopların tedavisinde pacemaker'in rolü tartışmalıdır, zira vakaların yaklaşık % 25'inde aşikar bradikardi olmadan vasedepresör reaksiyon gelişmektedir. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalarda, bradikardi ile birlikte aşikar semptomları olan hastaların bir kısmında ,pacemaker implantasyonunun en azından ilk atağa kadar geçen süreyi uzatabileceği, semptomları hafifletebileceği ve senkop ataklarının sayısını azaltabileceği gösterilmiştir.

Çocuklardaki pacemaker implantasyonu endikasyonları erişkinlerdekine benzemekle beraber, yaşa göre fizyolojik kalp hızının farklı olduğu hatırlanmalı ve kompleks konjenital kalp defektlerinin onarılmasından sonra ventriküler fonksiyon bozukluğu göz önünde tutulmalıdır. Erişkinlerde olduğu gibi, kalıcı pacemaker implantasyonu kararı verilmeden önce mutlaka semptomların bradikardiye bağlı olup olmadığı kanıtlanmaya çalışılmalıdır.

Aşağıda belirtilen özel durumların hiçbirisinde henüz pacemaker implantasyonu gerekliliğini kesin olarak telkin eden nitelikte yeterince randomize çalışma mevcut değildir.

Kalıcı pacemaker'ler tek odacıklı (atriyum veya ventrikül) veya çift odacıklı (hem atriyum, hem ventrikül) olmak üzere başlıca ikiye ayrılır. Modern pacemaker'lerin çoğunda pekçok parametre için programlanabilme özelliği bulunmaktadır. Bunun yanısıra yeni üretilen bir çok kalp pilinde, pacemaker'in fonksiyonunun ve klinik performansının takibine izin veren ve gerekli bilgileri depolayan telemetri özelliği bulunmaktadır.

Son yıllarda kalp yetersizliği tedavisinde biventriküler pacing'in semptomları azaltmada ve hemodinamik verileri düzeltmede yararlı olabileceğini gösteren çalışmalar yayınlanmaktadır. Ancak söz konusu uygulamanın yaşam süresine etkileri henüz bilinmemektedir. Biventriküler pacing sisteminde sol ventrikülün uyarılması koroner sinüs'den girilerek yerleştirilen pacemaker elektrodu ile sağlanmaktadır.

Hasta seçiminde genellikle kullanılan kriterler ise şunlardır :

EF'nin < %35,

QRS > 120 mili saniye,

Klinik kalp yetersizliği bulunması

Ancak implantasyon kriterleri halen çok net biçimde ortaya konulmamıştır. Örneğin PR uzaması da olan alt grupda daha yararlı olabileceği görülmektedir. Bu pacing modu resenkronizasyon yaparak yarar sağlamaktadır.

Bir çok kalıcı pacemaker'de pacing hızı, P dalgasının dışındaki diğer farklı sinyallerin algılanmasıyla da arttırılabilmektedir. Hız -cevaplı (rate-responsive, rate adaptive) pacemaker'lerde fiziksel, kimyasal ve elektriksel sinyallere cevap veren algılayıcı (sensor)'ler bulunmaktadır. Bu sinyaller aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir.

A. Fiziksel

1. Hareket - fiziksel aktivite

2. Isı-mikst venöz kan ısısı

B. Kimyasal

1.Venöz oksijen satürasyonu

2. pH

C. Elektriksel

1. Impedans değişiklikleri-solunum hızı, dakikada ventilasyon, sağ ventrikül atım volumü, sağ ventrikül dp/dt ve preejeksiyon periyodu.

2. İntrakardiyak potansiyeller.

a. Stimulus-T dalgası aralığı

b. "Evoked " potansiyeller (Wilson'un ventriküler depolarizasyon gradiyenti)

Alternatif algılayıcılar tek ve iki odacıklı pacemaker'lerde bulunabilir. P dalgasının dışında iki farklı sinyali kullanan pacemaker'ler de mevcuttur. Bu pacemaker'lerin bazıları için özel elektrotlar gereklidir.

Hız cevaplı pacemaker ile ilgili primer endikasyon, kalp hızında gerekli spontan artışların sağlanamaması halidir. Bu durum P dalgalarının belirlenemeyecek kadar küçük olduğu veya algılanamadığı atriyal fibrilasyon gibi aritmiler ile sinüs düğümünün egzersiz veya strese cevapsız kalması halinde (kronotropik yetersizlik ) söz konusu olur. Kronotropik yetersizlik egzersiz testinde kalp hızının dakikada 100'ün üzerine çıkamaması olarak tanımlanır.

Taşiaritmilerin iyi tanınması, taşikardi hızı, ani başlayıp başlamaması (onset criteria), taşikardinin düzenli olması (stability criteria), EGM genişliği, hatta son zamanlarda ventriküler elektrodlar yanısıra atriyal elektrodlar da yerleştirilebildiği için atriyal uyarıların algılanması ile uygun algoritmalar kullanılarak mümkün olmaktadır.

Pacemaker takılmasına karar verildikten sonra ikinci aşama hangisinin en uygun olacağını belirlemektir. Jenaratör seçiminde pek çok özellik (tek odacıklı ya da çift odacıklı, unipolar ya da bipolar, hız cevabı olup olmaması, kullanılan sensörün tipi, otomatik mod değiştirme özelliği, jenaratörün büyüklüğü, enerji kapasitesi) göz önünde bulundurulmalıdır. Elektrot seçiminde de polarite, insülasyon materyalinin tipi, fiksasyon mekanizması (aktif ya da pasif), steroid salınımı ve pacing impedansı gibi özellikler değerlendirilmelidir.

Diğer nedenlerle (hasta sinüs sendromu, AV blok gibi) kesin kalıcı pacemaker endikasyonu olan hastalarda paroksismal atrial fibrilasyon atakları varsa çift odacıklı pacemaker tercih edilmelidir. Ayrıca son yıllarda atrial takikardi veya flutterin tetiklediği atrial fibrilasyonu olanlarda antitakikardik pacing'in (burst pacing gibi) avantajı olabileceği tartışılmaktadır.

Uygun pacemaker takıldıktan sonra üçüncü aşama pacemaker'lerin en uygun şekilde programlanmasıdır. Output voltajı, pulse genişliği ve AV gecikmenin ideal biçimde ayarlanması ile cihazın ömrü ortalama 4 yıl kadar uzatılabilmektedir.

Son aşama pacemaker takılan hastaların yakından izlenmesidir. Her kontrolde ideal programlama için gerekli ayarlamalar yapılmalıdır. Pacemaker'a bağımlı hastalarda kontroller daha sık yapılmalıdır.

Ayrıca cihazı temin eden firmanın teknik desteğinin yeterli ve sürekli olması, pacemaker programlayıcısının pacemaker'i takan merkezde bulunması sağlanmalıdır.

Daha önce sağlıklı olan veya stabil kalp hastalığı bulunan bir kişide akut semptomları takiben 1 saat içerisinde efektif dolaşımın durması ve şuur kaybı ile gelişen ölüme ani kardiyak ölüm (sudden cardiac death) denilmektedir. Ani kardiyak ölüm vakalarının çoğundan ventriküler fibrilasyon (VF)'a dönüşen ventriküler taşikardi (VT) veya VF sorumludur. Bu tip hastalarda gösterilen diğer ritm bozuklukları arasında asistoli, ciddi sinüs bradikardisi veya idiyoventriküler ritm sayılabilir.

Ventrikül fibrilasyonundan kurtulma ve yaşama dönme ihtimalini belirleyen en önemli faktör kalp durması (cardiac arrest) ile defibrilasyon uygulaması arasında geçen zamandır. İmplante edilebilen kardiyoverter defibrilatör (İCD) ler devamlı VT veya VF'ye bağlı ani kardiyak ölümü önlemek için geliştirilmiş olan cihazlardır.

Epidemiyolojik çalışmalar kalp durması sonrası canlandırılarak yaşama döndürülan hastalarda 2 yıl içerisinde %30-50 oranında aritminin nüks ettiğini göstermektedir. Bugün VT veya VF'yi önlemek için 4 tedavi yöntemi kullanılmaktadır. 1.Ampirik olarak verilen ya da Holter veya elektrofizyolojik inceleme kılavuzluğunda seçilen antiaritmik ilaçlar, 2. Kateter ablasyonu, 3. İCD implantasyonu ve 4. Aritmi cerrahisi.

İCD'lerin gelişimi: İlk implante edilebilir defibrilatör 1969 yılında Mirowski ve arkadaşları tarafından köpekde denenmiştir. İnsana ilk defibrilatör implantasyonu ise 1980 yılında John Hopkins hastanesinde gerçekleştirilmiştir.

1982 yılında defibrilatörlere senkronizasyon özelliği de eklenince VT'li hastalarda da kullanılması mümkün olmuştur. 1982 - 1988 yılları arasında kullanılan İCD'lerde taşikardiyi tanımakta kullanılan tek kriter hız idi. 1988'de hız ve şok enerjisi programlanabilen İCD'ler implante edilmeye başlandı. Daha sonra geliştirilen cihazlara bradikardi pacing'i eklendi. Bu jeneratörlerde algılama amplitüdleri programlanabiliyordu ve VT veya VF teyid fonksiyonları vardı. Üçüncü jenerasyon cihazlarda antitaşikardik pacing özellikleri oluşturularak elektriki şoka (kardiyoversiyon) gerek kalmadan programlı uyarılar ile VT'yi sonlandırmak mümkün hale geldi.

Bugün kullanılan cihazlar yeterince küçük ve hafif olduğu için pektoral bölgeye adale veya cilt altına implante edilmektedir. Cihazın kendi de aktif elektrot (aktif can) özelliğindedir, bifazik şok verme imkanı vardır, bunlarda transvenöz elektrodlar kullanılmaktadır.

Ventriküler taşiaritmilerin tedavisi, programlı uyarılar (burst, ramp, ramp + gibi), düşük ya da yüksek enerjili kardiyoversiyon ve defibrilasyon ile mümkün olmaktadır.

Yeni jenerasyon ICD'lerde tedaviden önceki ve sonraki EKG kayıtları gibi diagnostik değeri olan pekçok bilgiye ulaşılabilir. Kansız olarak programlı uyarılar ile elektrofizyolojik inceleme yapılabilir. Yeni cihazların ömrü kullanma şartlarına göre 5-11 yıl arasında değişmektedir.

İmplantasyon tekniği: İCD implantasyonu için, başlangıçta yama (patch) elektrotların sağ ve sol ventrikül epikardı üzerine yerleştirilmesi zorunlu olduğu için toraktomi yapılması gerekiyordu. Bu teknik kullanıldığında infeksiyon, pnömoni, atelektazi, plörezi, atriyal fibrilasyon, koroner arter ve greftlerde zedelenme ve kanama gibi ciddi sayılabilecek komplikasyonlar azımsanmayacak oranda görülüyordu. Ayrıca jeneratörün büyük ve ağır olması nedeni ile batında adalelerin altına yerleştirilmesi gerekiyordu.

İşlem mortalitesi de %3 civarında idi. Bugün jeneratörlerin küçülmesi nedeni ile pektoral bölgeye adale ve cilt altına yerleştirilmesi mümkün olmuş, ayrıca jeneratörün aktif elektrot özelliğini taşıması (aktif can) bifazik şok imkanı ve elektrod teknolojisindeki düzelmeler gibi yeni gelişmeler güvenli defibrilasyon eşiğini sağlayabildiği için, epikardiyal veya sübkütan yama elektrotlar yerini transvenöz elektrodlara bırakmıştır. Nitekim bugün hastaların %98-99'unda yeni cihazlar ile uygun defibrilasyon eşiği sağlanmaktadır. Transvenöz elektrotlar daha çok sol v.cephalica cut-down'ı veya v.subclavia ponksiyonu ile sağ ventrikül apeksine yerleştirilmektedir. Bu gelişmeler işlemin yapılmasını kolaylaştırmış, perioperatuar mortalite'yi %0.5-0.8 'e kadar düşürmüştür.

İmplantasyon esnasında pacemaker'lerde yapılanlara (R wave sensing, impedans, eşik, slew rate ölçümü) ilaveten HV lead impedansına bakılır ve cihaz implante edildikten sonra hasta en az 2 kez VF'e sokularak güvenli bir defibrilasyon eşiği sağlanıp sağlanmadığı test edilir. Cihazın özellikleri ve hastanın durumuna göre kontroller 1-4 ay aralıklarla yapılır.

İCD takılan hastaların %98'inde VF cihaz tarafından başarı ile sonlandırılabilmekte, VT episodlarının ise %90-9l'i programlı uyarılar ile sinus ritmin döndürülebilmekte, kardiyoversiyon da eklendiğinde bu oran %98'e kadar çıkmaktadır.

İCD implantasyonu , idiyopatik VF ya da değişik nedenlere (koroner kalp hastalığı, dilate kardiyomiyopati, hipertrofik kardiyomiyopati, aritmojenik sağ ventrikül displazisi, uzun QT sendromu gibi) bağlı VT veya VF atakları olan hastalara yapılabilir. Sebebi bilinmeyen senkoplu hastalarda elektrofizyolojik çalışma ile VT veya VF indüklenirse bunlar da İCD implantasyonu için aday olabilirler.

İCD implantasyonu yapılan hastaların yaklaşık %15-20'sinde değişik nedenlerle (hasta sinus sendromu, ciddi hipertrofik veya dilate kardiyomiyopati, uzun QT sendromu) tek odacıklı ya da çift odacıklı pacing gerekliliği de olmaktadır. Pacemaker'ler İCD'den bağımsız olarak implante edildiğinde implantasyon tekniğindeki güçlükler yanısıra algılama fonksiyonunda interferans gibi problemler de olabilmektedir.

Yeni İCD'lerde VVI, hatta VVI-R ve çift elektrod kullanıldığında DDD veya DDDR pacing imkanı da olması bu sakıncaları ortadan kaldırmıştır. Atriyumu algılama özelliği olan ikinci elektrodların kullanılması atriyal fibrilasyon başta supraventriküler taşikardilerin cihaz tarafından yanlışlıkla VT sanılması ve dolayısı ile uygunsuz şoklar uygulanması ihtimalini de azaltmaktadır.

Bugün için çocuklar İCD takılan hastaların %1'inden azını oluşturmaktadırlar. Ani ölüm çocuklarda konjenital kalp hastalığı (Fallot operasyonu sonrası, koroner arter anomalileri, aort stenozu vb), kardiyomiyopati veya primer elektriki bozukluklara (uzun QT sendromu) bağlı olarak gelişebilir.

Ancak diğer yandan iyi düzenlenmiş randomize çalışmalarda beta blokerlerin akut miyokard infarktüsünden sonra mortaliteyi azalttığı belirlenmiştir.

Ancak son yıllarda gerek primer korunma, gerekse sekonder korunma amacı ile kullanılan antiaritmik ilaçlar ile yapılan randomize ve büyük çaplı çalışmaların sonuçları hayal kırıcı olmuştur.

Değişik amaçlarla kullanılan 1.sınıf antiaritmik ilaçlarla yapılan çalışmaların metaanalizi söz konusu ilaçların beklenenin aksine aritmik ölüm ihtimalini artırdığını göstermiştir.

Nitekim akut miyokard infarktüsünü takiben antiaritmik ilaçlarla yapılan randomize çalışmalarda alınan sonuçlar bekleneni yeterince verememiştir. CAST (The Cardiac Arrhythmia Supression Trial) çalışmasında, miyokard infarktüsü sonrası ventriküler erken vuruları olan hastalarda IC grubu antiaritmik ilaçlardan encainide ve flecainide aritmik ve total mortaliteyi arttırmıştır. CAMIAT (Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial) çalışmasında miyokard infarktüsü sonrası ventriküler erken vuru veya VT gelişen hastalarda ,amiodarone plaseboya nispetle aritmik ölümü %48 oranında azaltsa da, total mortalite üzerine olumlu bir etkisi olmamıştır.

Ayrıca antiaritmik ilaçlar ile İCD'yi karşılaştıran çalışmaların sonuçları ventriküler taşiaritmilerin tedavisinin tümüyle gözden geçirilmesi gerekliliğini ortaya koymuştur. Nitekim MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantion Trial; 1990-1996) çalışmasında, akut miyokard infarktüsü sonrasında asemptomatik, devamlı olmayan VT atakları oluşan hastalara elektrofizyolojik inceleme yapılmış, devamlı VT indüklendiği ve İV procainamide ile baskılanmadığı takdirde, bir gruba İCD implante edilmiş, diğer gruba konvensiyonel antiaritmik tedavi uygulanmış ve 27 aylık takip dönemi sonunda İCD'nin total mortaliteyi %54 oranında azalttığı belirlenmiştir. AVID (Antiarrhythmic versus Implantable Defibrillators 1993-1997) çalışmasında VF ya da sol ventrikül disfonksiyonu veya senkop ile birlikte olan devamlı VT atakları bulunan hastalarda ICD implantasyonu amiodaron veya sotalol ile karşılaştırıldığında total mortaliteyi birinci yıl %39, ikinci yı %27 ve üçüncü yıl %31 oranında azaltmıştır. CIDS (Canadian Implantable Defibrillator Study, 1990-1998) çalışmasında da, AVID'e benzer nitelikleri ola hastalarda, İCD implantasyonu, amiodaron'na nispetle 3 yıllık total mortaliteyi %20 azaltmıştır. Senkopa yol açan VT veya VF'li hastalarda yapılan CASH (1987-1998) çalışmasında ise, propafenon bacağı mortaliteyi belirgin olarak arttırdığı için çalışma dışı bırakılmış, ayrıca İCD implantasyonunun, diğer iki antiaritmik ilaca (amiodaron veya metoprolol) göre 2 yıllık total mortaliteyi % 37 oranında azalttığı belirlenmiştir. CABG - Patch (Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial, 1993-1997) çalışmasında ise koroner "by-pass" uygulanan ve sol ventrikül disfonksiyonu bulunan hastalara profilaktik İCD uygulanmış, 32 aylık takip süresince İCD'nin avantajı görülmemiştir.

Bütün bu veriler yüksek riskli ventriküler taşiaritmisi olan hastalarda antiaritmik ilaçların yeterince güvenilir olmadığını göstermektedir. Mevcut ilaçlar içerisinde öne çıkan amiodaron'un bazı çalışmalarda (CAMIAT, EMIAT) ani ölümü azaltsa dahi total mortaliteyi azaltmaması ciddi yan etkilerinin olması ve bu nedenle hastaların önemli bir kısmında uzun süre kullanılamaması değerini sınırlamaktadır. Diğer yandan yukarıda sözü edilen çalışmalar (AVID, CIDS, CASH) İCD'nin amiodaron'e nispetle çok daha güvenilir olduğunu göstermektedir.

Ancak bazı çalışmaların subgrup analizleri yapıldığında ICD den yararlanan hastaların EF'si düşük olan hastalar olduğu görülmüştür.

MADIT çalışmasında ICD'nin mortaliteyi anlamlı derecede azaltıcı etkisi EF'si %26'nın altında olan grupta görülmüştür. CIDS çalışmasında da İCD'nin amiodarona göre mortalitedeki anlamlı azalmayı en yüksek risk grubunda yaptığı gösterilmiştir.

AVID çalışmasında da benzeri sonuçlar bildirilmektedir. EF'si nisbeten iyi olan (≥ %35) hastalarda İCD'nin ilaçlara (çoğunlukla amiodaron) üstünlüğü gösterilemezken, düşük EF'si olan hastalarda ICD'nin hayatta kalım oranını artırdığı gösterilmiştir.

Yapılmakta olan bazı çalışmalarda muhtemel primer önlemede ICD indikasyonları araştırılmaktadır:

The Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial'da (SCD HeFT) sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu ile birlikte olan kalp yetersizliklerinde ICD'nin rolü araştırılıyor. Defibrillators in non ischemic cardiomyopathy tachycardia evulation (DEFINITE) çalışmasında olmayan iskemik dilate kardiyomiyopati ve kompleks ventriküler prematüre atımları olan konjestif kalp yetersizlikleri inceleniyor.

The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II (MADIT II) ve Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial (DINAMIT) miyokard infarktüsü geçirenlerde ani ölüm primer önleme çalışmalarıdır.

ICD'ler ile alınan sonuçlara rağmen halen antiaritmik ilaç tedavisinden vazgeçmek mümkün değildir. Akut atakların düzeltilmesinde önemi devam etmektedir. Ayrıca İCD takılan hastaların bir kısmında sık VT veya VF ataklarının sık oluşması, ve dolayısı ile şok tedavisinin de olarak uygulanması, hem hastaların yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemekte, hem de cihazın ömrünü azaltmaktadır. Antiaritmik ilaçlar hem bu atakların sıklığını azaltabilir hem de ortaya çıkan hızlı VT ataklarının hızını azaltarak, şoka gerek kalmadan programlı uyarılar ile VT'nin sonlandırılmasını sağlayabilir. Ayrıca değişik tıbbi ve mali nedenlerle hastaların bir kısmında farmakolojik olmayan tedavi metodlarını uygulama imkanı bulunmayabilir. Bütün bu nedenler antiaritmik ilaçlarla ilgili yatırım ve araştırmaların artarak devam etmesi gerektiğini göstermektedir.

Sık ya da sürekli (incessant) VT'li hastalarda İCD takılması mümkün olmadığı için koroner kalp hastalığı söz konusu olsa bile RFA'nun önemi artmaktadır. Ancak metodun başarı oranını artırmak için yeni haritalama (mapping) teknikleri, yeni kateter sistemleri ve yeni enerji kaynaklarının (mikrodalga, ultrason) geliştirilmesine ihtiyaç vardır. Bu konudaki çalışmalar devam etmektedir.

Başlangıçta VT episodlarının sıklığı İCD takılmasına uygun olduğu için İCD implante edilen hastaların bir kısmında , hastalığın doğal seyri esnasında sıklaşan yavaş VT ataklarının tedavisinde de RFA giderek daha sık olarak kullanılmaya başlanmıştır.

İCD implantasyonu bugün iki amaçla kullanılmaktadır. 1. Daha önce kalp durması hikayesi olmayan yüksek riskli hastalarda ani ölümün önlenmesi (primer korunma) ve 2. Ani ölüm sonrası canlandırma işlemi ile hayata döndürülen hastalarda nükslerin önlenmesi (sekonder korunma).