TÜRK KARDİYOLOJİ DERNEĞİ KAPAK HASTALIKLARI TEDAVİ KILAVUZU

Akut Romatizmal Ateş (ARA) Tedavisi ve Profilaksisi

Akut romatizmal ateşin (ARA) tedavisi ve sekellerinin önlenmesi şu başlıklar altında toplanabilir:

I.) ARA tanısının çabuk ve doğru olarak konulması ve streptokok enfeksiyonun tedavisi (streptokok eradikasyonu)

II.) Antienflamatuvar tedavi ile enflamasyonun yatıştırılması ve varsa kalp yetersizliğinin tedavisi

III.) Streptokok enfeksiyonuna karşı profilaksi uygulayarak ARA tekrarının önlenmesi.

 

I.) ARA'nın tanısı modifiye edilmiş Jones kriterlerine göre yapılmalıdır. İki majör veya bir majör, iki minör bulgu ile birlikte geçirilmiş streptokok enfeksiyonunun kanıtlarının (boğaz kültürü, kızıl, artmış ASO titresi) bulunması tanı koymada yeterlidir.

Yutma sırasında artan boğaz ağrısı ve yüksek ateş semptomlarıyla birlikte tonsillofarengeal eksuda ve ağrılı servikal adenopati bulgusu Grup A streptokok (GAS) farenjiti lehinedir. Kültürde üreme olan her hastaya tedavi verilmelidir.

Strepkokoksik farenjit için uygun antibiyotik tedavisine, eğer, farenjit başladıktan sonra ilk 7-8 gün içinde başlanırsa ARA gelişmesi etkili şekilde önlenecektir. Boğaz kültürü sonucu alınana kadar, antibiyotik tedavisi 1-2 gün geciktirilebilir. Ancak hastada önceden geçirilmiş ARA hikayesi ile birlikte farenjit semptomları varsa veya hasta tıp personeli, öğretmen gibi yüksek risk taşıyan meslek grubundan ise antibiyotik tedavisine hemen başlanır. Sonradan kültür negatif çıkarsa tedavi kesilebilir. ARA belirtilerinin başlangıcında, hastalardan alınan kültürlerin ancak %10'unda GAS üretilebilir, ama bu hastaların hepsine streptokok farenjiti tedavisi uygulanmalıdır.

ARA sırasında streptokoksik birincil koruma için önerilen antibiyotik tedavi şeması Tablo 1'de gösterilmiştir. Penisilin ilk tercih edilecek ilaç olmalıdır. Büyük bir kas kitlesi içine, oda sıcaklığında ısınmış, tek doz 1,2 milyon ünite benzatin penisilin G enjekte edilir. Bu tedavi yolu öncelikle tercih edilmelidir. Enjeksiyon yapılamayan hastalarda 10 günlük oral penisilin V tedavisi verilir. Penisilin alerjisi olanlarda oral eritromisin 10 gün veya azitromisin 5 gün verilebilir. Yine klindamisin oral 10 gün veya bir sefalosporin de kullanılabilir. Streptokoksik aktif üst solunum yolu enfeksiyonlarında tetrasiklinler, kloramfenikol ve sulfadiazin tavsiye edilmez. Sulfadiazin profilaktik tedavide kullanılabilir. Streptokoksik farenjitli hastayla temas eden evdeki kişilere, keza ARA'lı hastanın kardeşleri veya beraber yaşıyan aile fertlerine de boğaz kültürü yapılmalı, pozitif bulunursa antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.

II.) Antienflamatuvar tedaviye başlamadan önce hastalığın yalnız artritle mi seyrettiği belirlenmeli, kardit varsa bunun şiddeti derecelendirilmelidir. Kardit hafif, orta ve ağır olarak değerlendirilebilir. Hafif karditte kardiyomegali yoktur, Carey-Coombs üfürümü veya en fazla 2. derece mitral yetersizliği üfürümü vardır. Orta derecede karditte, genellikle daha fazla mitral yetersizliği, aort yetersizliği ve kardiyomegali bulunur. Ağır karditte kardiyomegali ve konjestif kalp yetersizliği vardır. Perikardit de genellikle orta ve ağır karditte ortaya çıkar.

Aktivite kısıtlanması: ARA'lı her hastada yatak istirahati zorunludur. Süresi karditin varlığına ve derecesine göre değişir. Yalnız poliartritle seyreden vakalarda 1-2 haftalık yatak istirahati yeterlidir. Artrit semptomları düzelen çocuklar 4-6 hafta sonra okula başlayabilirler. Hafif karditli hastalar da 6 hafta sonra okula başlayabilirler, ancak 4-6 hafta süre ile aşırı aktivite engellenmelidir. Orta-ağır karditli hastalar, aktivite bulguları geçene ve kalp yetersizliği kontrol altına alınana kadar ev istirahatine devam etmelidir. Okula 8-12 hafta sonra başlayabilirler ve aşırı aktivite 8-12 hafta daha kısıtlanır.

Antienflamatuvar tedavi: Semptomları hemen baskı altına almak amacıyla yapılan antienflamatuvar tedavide aspirin veya kortikosteroidler kullanılır (Tablo 2). Bu tedavinin kapak hastalığı gelişmesini önlemediği gösterilmiştir. Hafif karditle birlikte olan veya olmayan artrit tedavisinde aspirin kullanılır. Ateş ve artrit aspirin ile dramatik bir düzelme gösterir ve 24-72 saat içinde bulgular geriler. Aspirin dozu, günde toplam 80-100 mg/kg'dır ve 4 doza bölünür. Salisilatla hemen düzelmeyen artritli hastalarda başka bir neden düşünülmelidir. Barsakta açılan aspirin preparatları verilmemelidir. Aspirin veya steroidler klinik tablo tam ortaya çıkmadan başlanmamalıdır, biraz gecikmenin zararı yoktur. Yeni nonsteroidal antienflamatuvar ilaçların ARA'da kullanılması, sistematik biçimde araştırılmamıştır. Aspirinin 5-7 günde bir azaltılarak kesilmesi "rebound fenomeni" olasılığını önler.

Aspirin tedavisi alan hastalarda toksisiteye dikkat edilmelidir. İlaç kesilmezse fatal sonuçlanabilen toksisite belirtileri, bulantı, kusma, kulak çınlaması ve hiperpne şeklinde ortaya çıkar. Bu belirtiler ortaya çıkarsa aspirin 1-2 gün kesilir ve daha düşük dozda yeniden başlanır.

Orta ve ağır karditte hastalarda kortikosteroidler kullanılmalıdır. Akut dönemde bu tedavi mortalite ve morbiditeyi azaltır, ancak sonraki kapak hastalığının gelişmesini önlemez. Tavsiye edilen başlangıç steroid dozu, prednison olarak günde 1-2 mg/kg'dır. Bunun yerine eşdeğer dozlarda prednizolon, metilprednizolon, deksametazon da kullanılabilir. Orta karditli vakalarda steroid dozu klinik iyileşme görülürse genellikle 2 haftadan sonra tedricen azaltılarak 4 haftada kesilir. Doz azaltılmaya başlanınca günde 80-100 mg/kg aspirin eklenir ve 1.5-6 aya kadar devam edilir. Ağır karditte steroid başlangıç dozu 4-6 hafta devam edilebilir.

Kalp yetersizliği var ise bu tedaviye tuzsuz diyet ve kalp yetersizliğinde kullanılan ilaçlar eklenir. Ağır kalp yetersizliğine neden olan kapak bozukluğu için, nadiren cerrahi tedavi de gerekebilir.

Kore tedavisi: Koreli hastaların çoğu nörolojik ve psikolojik sekel bırakmadan iyileşir. Tanı konulduğu zaman streptokok varsa, eradikasyonu için penisilin veya uygun bir antibiyotik verilmelidir. Enflamasyon bulgusu yoksa aspirin veya steroid tedavisi gerekmez. Çocuktaki sinirlilik ve beceriksizliğin geçici olduğu kendisine ve ailesine anlatılır. Hafif vakalarda fenobarbital veya diazepam, ağır vakalarda klorpromazin veya haloperidol kullanılabilir. Seçilen ilaç kore devam ettiği sürece verilir.

III.) Profilaktik tedavinin amacı ARA geçirmiş bir hastayı yeni bir streptokok enfeksiyonundan ve muhtemel romatizmal atak tekrarından korumaktır. İkincil koruma için henüz bir aşı geliştirilememiştir. GAS'lara karşı yapılan düzenli bir antibiyotik proflaksisi ile ARA ve kalp hastalığı prevalansı büyük ölçüde azaltılabilir. İlk atak sonrası hemen proflaksiye başlanmalıdır (Tablo 3). En etkili profilaktik yöntem 1.2 milyon ünite benzatin penisilin G'nin 4 haftada bir verilmesidir. Rezidüel kapak hastalığı olanlara profilaksi 3 haftada bir yapılmalıdır. Bu enjeksiyonun ağrılı olması ve bazı yan etkiler nedeniyle oral profilaksi de sık kullanılır, ancak hastanın bu tedaviyi aksatmaması esastır. Oral profilakside en sık kullanılan günde iki kez 250 mg penisilin V'dir. Penisilin alerjisi olanlarda sulfadiazin kullanılır. Hastada her iki ilaca karşı alerji varsa günde 2x250 mg eritromisin verilebilir.

İkincil korumaya ne kadar devam edileceği Tablo 4'te gösterilmiştir.

 

İnfektif Endokarditte Tedavi

A.Antimikrobiyal tedavi

Endokarditte antimikrobiyal tedavi etken mikroorganizmanın saptanması ve buna yönelik tedavi şeklindedir. Antimikrobiyal tedavi için etkene yönelik öneriler Tablo 5-11'de belirtilmiştir.

Antibiyotik dozları normal böbrek fonksiyonlu hastalar içindir. Sefriaksonun İM enjeksiyonları ağrılıdır. Eğer laboratuvar testleri beta laktamlara direnç gösteriyorsa ampisilin kullanılmamalıdır. Gentamisinle ilgili özel durumlar ve doz ayarı için Tablo 6 dipnotlarına bakınız.

 

B. Kültür negatif endokarditler

Kültür negatif endokarditler en sık olarak (% 62) kan kültürleri alınmadan önce antibiyotik tedavisi verilmesi sonucunda görülür. Diğer nedenler ise Candida, Aspergillus gibi mantar enfeksiyonları veya yavaş çoğalan mikroorganizmalara bağlı endokarditlerdir. Bir diğer neden ise sistemik lupus eritematozuslu hastalarda görülen Libman-Sacks endokarditi gibi enfektif olmayan endokarditlerdir. Bakteriyel veya mantara bağlı olduğu öngörülen kültür negatif endokarditlerin tedavisi Tablo 11'de gösterilmiştir.

 

C. HIV seropozitif hastalarda endokardit

HIV seropozitif hastalardaki endokarditler genellikle ilaç enjeksiyonu veya santral kateterlerin uzun süre tutulmasının bir komplikasyonu olarak meydana gelir. S. aureus en sık rastlanan etkendir. İntravenöz ilaç kullanımına bağlı değilse endokardit sağ ve sol taraf kapaklarını eşit olarak tutar. İntravenöz ilaç kullanımı triküspid kapak endokarditinin en sık nedenidir. Endokardite bağlı mortalite HIV pozitif hastalarda AIDS olmayanlara göre daha fazladır. AIDS'li hastaların endokardit tedavisinde rutinde uygulanan antibiyotikler en uzun sürelerle kullanılmalıdır.

 

D. Endokarditte ekokardiyografi endikasyonları

Ekokardiyografi enfeksiyonun patolojik ve hemodinamik sonuçlarının saptanması ve değerlendirilmesinde yararlıdır. Bunlar kapak vejetasyonları, kapak yetersizlikleri, ventrikül fonksiyon bozukluğu ve apse, şant, korda rüptürü gibi ilgili lezyonların saptanması ve değerlendirilmesini içerir. Transözofageal ve transtorasik ekokardiyografi endikasyonları Tablo 12-13 gösterilmiştir. Transözofageal ekokardiyografi vejetasyonların saptanmasında transtorasik görüntülemeden daha duyarlıdır. Ekokardiyografi kültür negatif endokarditlerin tanısı için yararlı olabilir veya uygun bir yaklaşıma rağmen kaynağı saptanamayan inatçı bakteriyeminin tanısını sağlayabilir.

 

E. Ayaktan Tedavi

Penisiline duyarlı S.viridans endokarditi olan hastalar, hemodinamik açıdan stabil, uyumlu ve ayaktan tedavinin teknik yönlerini yürütebilecek durumlarda iseler günde tek doz seftriakson tedavisi için adaydırlar.

 

F. Aktif enfektif endokarditli hastalarda cerrahi endikasyonlar

Kesin enfektif endokardit tanısı konulmuş olsun veya olmasın cerrahi olarak düzeltilebilir kapak hastalığına bağlı gelişen kardiyojenik şok veya yaşamı tehdit eden kalp yetersizliği olan hastalarda cerrahi endikasyon vardır. Bu durum özellikle operasyondan sonra hayat kalitesinin artacağını gösteren bulgulara sahip hastalar için önemlidir. Akut enfektif endokardit seyrinde kalp yetersizliği geliştiğinde operasyon ertelenmemelidir. Cerrahi ancak ciddi komplikasyonlar (embolik beyin hasarı) olduğunda veya ölümcül hastalarda endike değildir. Yapay kapağı olup kumadin kullanan ve endokardit gelişen hastalarda kumadin kesilip heparin tedavisine geçilmelidir. Bu tedavi endokarditin hemorajik komplikasyonlarını azaltmaktan daha çok, olası bir acil cerrahiye olanak sağlamak içindir. Eğer cerrahi gerekirse kumadin etkisinin geçmesi beklenmeden heparin kesilerek hasta operasyona alınabilir, eğer veriliyorsa aspirin de kesilmelidir. Nörolojik bulgular gelişirse bir intrakraniyal kanama bilgisayarlı tomografi veya magnetik rezonans görüntüleme ile ekarte edilinceye kadar antikoagülan tedaviye son verilmelidir.

Doğal ve yapay kapak endokarditlerinde cerrahi endikasyonları Tablo 14-15'de sunulmuştur.

 

İnfektif Endokarditten Korunma

(Türk Kardiyoloji Derneği'nin Enfektif Endokarditten Korunma Kılavuzuna Bakınız!)

 

Kalp Hastalığı Olan Gebelerin İzlenmesi

Gebelikte fizyolojik değişiklikler

Gebelik sırasında annede bazı fizyolojik değişiklikler ortaya çıkar (Tablo 16).

Doğum sırasında ve doğumdan hemen sonra kalp debisinde biraz daha artış olur. Bu durum özellikle doğumdan sonra semptomların çıkmasına neden olabilir. Gebelikte ayrıca hiperkoagulabl bir durum da mevcuttur.

 

Fizik Muayene

Gebelerde fizik muayenede de fizyolojik bazı değişiklikler bulunabilir (Tablo 17).

Kapak hastalığı olanlarda, kalp debisinin ve kan volümü artması nedeni ile mitral darlığı ve aort darlığı gibi stenotik lezyonlardan kaynaklanan üfürümlerin şiddeti de artar. Buna karşılık, sistemik vasküler direnç düştüğünden aort yetersizliği ve mitral yetersizliği üfürümlerinin şiddeti azalır.

 

Ekokardiyografi

Ultrason kullanımının anneye ve bebeğe bir zararı yoktur. Normal gebelerde bazı ekokardiyografik değişiklikler tespit edilebilir (Tablo 18).

 

Genel izleme kuralları

Bazı hastalarda, gebelikte ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler iyi tolere edilemez. Gebelik sırasında anne ve fetus için düşük ve yüksek risk oluşturabilecek kapak lezyonları Tablo 19 ve 20'de verilmiştir .

Hastaların çoğu konservatif medikal yaklaşımla başarılı bir şekilde yönetilebilir. Önemli olan nokta, klinik durumu ve ortaya çıkabilecek sonuçları anne ile tartışmaktır. Kapak hastası olan gebede kadın-doğum, anestezi ve kardiyoloji disiplinlerinin ortak yaklaşımı önemlidir.

Olanak bulunduğunda semptomatik ciddi kapak lezyonları olanlar gebelikten önce tedavi edilmelidir. Gebelik sırasında mümkün olduğunca ilaçlardan ve girişimlerden kaçınılmalıdır. Ancak romatizmal kapak hastalığı olanlar penisilin profilaksisine devam etmelidir.

 

Özel lezyonlar

Mitral darlığı : Hafif ve orta derecede mitral darlığı olanlar gerektiğinde dikkatli olarak diüretik ve beta blokerlerle tedavi edilebilir. Pulmoner ve sistemik konjesyonu olan hastalarda uteroplasental hipoperfüzyona neden olan diüretikler dikkatlice verilmelidir. Diyastolik doluşu düzeltmek ve taşikardiyi önlemek veya tedavi etmek için beta blokerler kullanılabilir. Bu amaçla metoprolol veya atenolol tercih edilir. Semptomatik mitral darlığı olan hastalarda mümkünse gebelikten önce uygun vakalarda balon valvotomi yapılmalıdır. NYHA III ve IV olanlarda bu işlem gebelik sırasında floroskopi süresi sınırlanarak yapılabildiği gibi transözofajiyal ekokardiyografi (TÖE) eşliğinde de uygulanabilir. Olanak bulunmayan vakalarda cerrahi olarak kapalı kommissürotomi de başarıyla yapılmaktadır.

Mitral yetersizliği: Romatizmal mitral yetersizliği yanında mitral kapak prolapsusu da mitral yetersizliğin önemli bir nedenidir. Gebelikte fizyolojik olarak sistemik basınç düşüp kan volümü arttığından mitral yetersizliğinin fizik muayene bulguları azalabilir. Mitral yetersizliği genellikle medikal olarak yönetilir. Nadiren akut korda yırtılması veya regurjitasyonların kötüleşmesi söz konusu olduğunda cerrahi gerekebilir. Mitral yetersizliğinde eğer pulmoner konjesyon varsa diüretikler kullanılabilir. Hipertansiyon olduğunda vazodilatör tedavi gerekebilir. Sadece mitral yetersizliği olanlarda, zaten vasküler direnç azalmış olduğundan, vazodilatör verilmez. ACE inhibitörlerinin gebelerde kullanılmasının kontrendike olduğu hatırlanmalıdır. Vazodilatör gerektiğinde hidralazin tercih edilir. Cerrahi gerekiyorsa, mümkün olan vakalarda onarım tercih edilmelidir.

Aort darlığı: Gebelerde aort darlığının en önemli nedeni biküspid aort kapağıdır. Sol ventrikül fonksiyonu normal olan hafif ve orta derecedeki aort darlığında gebelik süresince önemli bir girişim gerekmez. Basınç farkı 50 mmHg üzerinde olanlarda kalp yetersizliği veya senkop ortaya çıkıyorsa doğumdan önce kapağın yapısına göre valvotomi veya cerrahi uygulanır. Bu işlemlerin hem anne, hem de bebek için tehlikeli olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle ciddi aort darlığı olanların cerrahi girişimleri mümkün olan vakalarda gebelikten önce yapılmalıdır.

Aort yetersizliği: Tek başına aort yetersizliği olan gebelerde sadece medikal tedavi yeterlidir. Gerektiğinde diüretikler ve vazodilatör ilaçlar dışında yapılacak bir şey yoktur. Kalp yetersizliği belirti ve bulguları olan gebeler doğum sırasında kan basıncı ve volümü açısından çok dikkatli izlenmelidir. Gebelikte kapak cerrahisi sadece NYHA III ve IV semptomlar ve tedaviye dirençli olduğunda uygulanır.

Pulmoner darlık: Konjenital pulmoner darlık ya tek başına ya da diğer kalp anomalileri ile bulunur. İzole pulmoner darlık gebelikte iyi tolere edilir. Gerektiğinde ekokardiyografi eşliğinde valvotomi uygulanabilir.

Triküspid kapak hastalığı: Konjenital veya edinsel olabilir. Kompleks konjenital lezyonların bir parçası olduğunda yönetim diğer lezyonlar değerlendirilerek yapılır. İzole triküspid yetersizliği gebelerde önemli bir sorun yaratmaz. Ancak triküspid yetersizliği olan gebelerde herhangi bir nedenle diüretik kullanımının hipoperfüzyon yapacağı unutulmamalı ve bu konuda dikkatli olunmalıdır.

Marfan sendromu: Hastanın yönetiminde aort kökünün boyutu önemlidir. Aort kökü boyutu 4 cm'yi geçtiğinde diseksiyon veya rüptür şansı artmaktadır. Ancak normal bir aort boyutunda bu risklerin olmadığını söylemek de mümkün değildir. Marfan sendromunda aort yetersizliği veya mitral kapak prolapsusu bulunabilir. Marfan sendromu olan kadınlar ekokardiyografi ile dikkatlice izlenmelidir. Aort boyutu 5 cm üzerinde olanlar gebelikten önce cerrahiye verilmelidir. Eğer aort genişliği 4 cm'den büyükse ve ekokardiyografi takiplerinde aort boyutlarında artış tespit edilirse gebeliğe son verilmelidir. Bu gebelerde son trimesterde büyük olasılıkla diseksiyon veya rüptür ortaya çıkar. Genel anestezi ve sezaryenle doğum tercih edilir. Gebelik boyunca sürekli olarak beta bloker kullanılması da tavsiye edilmektedir.

Endokardit profilaksisi

Vajinal yolla veya sezaryenle doğum yapacak gebelerde endokardit profilaksisi tavsiye edilmez. Yapay mekanik kapağı olan, daha önce endokardit geçirmiş, kompleks konjenital kalp hastalığı bulunan, aortaya pulmoner kapak takılanlarda profilaksi uygulanır.

 

Kapak cerrahisi

Gebe hastalarda kapak cerrahisi güç ve kompleks bir işlemdir. Tüm önlemlere rağmen fetal distres, büyüme geriliği ve düşük meydana gelebilir. Mümkün olan vakalarda, bebeğin yaşayabileceği zamana kadar beklemelidir. Kapak cerrahisi acil şartlarda sezeryan ameliyatını takiben aynı seansta, ancak mümkünse daha sonra yapılmalıdır. Uygun lezyonlar için onarım tercih edilmelidir. Yapay kapak gerekiyorsa kapak seçimi önemlidir. Biyolojik yapay kapaklar antikoagülasyona gereksinim göstermezler, ancak çabuk dejenere olurlar ve gebelikte bu dejenerasyon daha hızlanır. Mekanik yapay kapaklar daha dayanıklıdır. Ancak antikoagülasyona gerek vardır. Kapak seçimi her türlü risk hasta ile açık olarak tartışıldıktan sonra onun da görüşü alınarak yapılmalıdır.

 

Antikoagülasyon

Yapay kapağı olan gebelerde antikoagülan kullanımı konusunda kesin bir görüş birliği yoktur. Ancak bugün için pratikte Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti Klavuzu kullanılmaktadır (Tablo 21 ve 22). Gebede antikoagülan seçimi dikkatle değerlendirilmeli ve riskler anne ile tartışılmalıdır.

Kumadin: Plesantayı geçer ve spontan abortus, ölü doğum veya prematüriteye neden olabilir. Riski dozla ilişkilidir ve gebeliğin 6-12 haftaları arasında en yüksektir. Doğum sırasında forseps kullanılırsa bebekte serebral hemoraji gelişebilir.

Heparin: Plesantayı geçmez ve daha emniyetlidir. Ancak uzun zaman kullanıldığında steril apseler, osteoporoz, trombositopeni ve kanamaya neden olur.

Düşük moleküler ağırlıklı heparin: Plesantayı geçmez, kullanım kolaylığı vardır ve laboratuvar takibine gereksinim göstermez. Ancak mekanik kapağı olan gebelerde kullanımı konusunda kesin bir fikir birliği yoktur.

Atriyal fibrilasyonu olanlarda antikoagülan kullanımı yapay kapak taşıyanlarda olduğu gibidir. Gebelerde gerektiğinde anneye ve bebeğe zarar vermeden, 300 J düzeyine kadar çıkılarak kardiyoversiyon da yapılabilir.

Emziren kadınlarda heparin ve kumadin kontrendike değildir.