Düşük ve yüksek riskli hastaların taburculuk öncesi stratejilerinin belirlenmesi yararlı olur. Bunu belirlemek için en basit işlem olarak yapılabilecek efor testi :

1. Hastanın fonksiyonel kapasitesini tayinde ve evde yapabileceği eforu belirlemede,
2. Tedavinin etkinliğini değerlendirmede ve
3. Daha sonra beklenebilecek riskleri ve özellikle gizli iskemiyi belirlemede yararlıdır.

 

Efor testinin prediktif değeri bilhassa trombolitik veya mekanik olarak revaskülarizasyon tedavisi uygulanan hastalarda daha yüksektir. Revaskülarizasyon yapılmayan hastalarda tanı değeri bakımından yeterli döküman olmamakla birlikte, egzersiz testi prognoz ve fonksiyonel kapasite tayini alacı ile :

• Komplikasyonsuz vakalarda 5-7. günde submaksimal efor testi,
• veya taburculuktan sonra erken dönem olarak 14-21. gün içinde semptom sınırlı efor testi yapılmalıdır.
• Eğer bu testler şüpheli sonuç ise, taburcu olduktan 3-6 hafta sonra maksimal for testi yapılmalıdır.

Taburculuk öncesi dönemde, egzersiz yapamayan hastalarda dipiridamol veya adenozin gibi farmakolojik ajanlarla nükleer perfüzyon sintigrafisi veya dobutamin ekokardiyografi yapılması yararlı olur.

Taburculuk öncesi dönemde veya hastane döneminden hemen sonra egzersiz ekokardiyografisi veya nükleer sintigrafi yararlı olur.

• AMİ’nün 2-3. gününde, yani çok erken dönemde,
• Klinik olarak unstable olan hastalarda,
• Dekompanse kalp yetersizliği, ciddi aritmisi olan hastalara egzersiz testi yapılmamalıdır.

İstirahat EKG’si dal bloku, major ST-T değişikliği, ilaç etkisi (örneğin digitalis glikozitleri) gibi değerlendirme bakımından sorun gösterdiğinde, perfüzyon sintigrafisi veya stres ekokardiyografinin tanı değeri artmaktadır. İmkanlara göre, efor EKG’sine tercih edilebilirler.

ŞEKİL 1


Radyonüklid Testlerin AMİ’lü Hastalarda Kullanılması:

Radyonüklid testler, AMİ’lü hastalarda değişik dönemlerde 1- tanı amacı ile, 2- infarktüs ve iskemik alanını belirlemek amacı ile ve 3- risk tayini amacı ile kullanılır.

I- Tanı amacı ile:

• Sağ ventrikül infarktüsünü tanımak için (istirahat radyonüklid anjiyografisi, teknesyum pirofosfat ile),
• Subakut dönemde infarktüs tanısının şüpheli olduğu durumlarda tanı amacı ile (teknesyum pirofosfat) yapılması yararlıdır.
• Çok erken dönemde ve özellikle başarılı trombolitik tedaviden sonra
• Tüm hastalara rutin olarak herhangi bir radyonüklid tetkik yapılmamalıdır, yararsızıdr.

II- İnfarktüs alanını tayin amacı ile (tomografik talyum ve sestamibi ile)

• Semptomsuz iskemik miyokardı (hibernating) belirlemek için (erken veya geç dönemde talyum testi) yapılması yararlı olabilir.

III- Risk tayini amacı ile:

• Rezidüel iskemi tayini için (stres talyum testi ve redistribüsyon araştırılması)
• Ventrikül fonksiyonlarını ölçmek için (radyonüklid anjiografi) yapılmalıdır.

 

AMİ’de Ekokardiyografinin Rolü:

İskemik kalp hastalığında ekokardiyografi hem ventrikül fonksiyonunu, hem de duvar hareketlerini belirlemede son derece güvenilir bilgi vermesi, kolayca ve nisbeten ucuz olarak uygulanabilmesi bakımından yaygın kullanım alanı bulmaktadır. Komplikasyonların belirlenmesinde, trombüs saptanmasında, risk tayininde ve tedavinin değerlendirilmesinde çok yararlıdır. AMİ’lü hastada basit ekokardiyografik görüntüleme, imkanların olduğu her merkezde yapılmalıdır. Egzersiz testi ile, egzersiz ekokardiyografinin iskemiyi belirlemede duyarlılığı %80’lerde, özgüllüğü ise % 90’larda bildirilmekle birlikte, AMİ sonrası kardiyak olayları tayindeki değeri konusunda yeterli döküman yoktur. Farmakolojik ajanlarla (dipiridamol, dobutamin) yapılan stres ekokardiyografik incelemeler de yoğun bir araştırma konusu olarak devam etmekte ve tanı değeri diğer yöntemlerle karşılaştırılmaktadır.

 

Diğer Noninvaziv Tetkikler:

Holter tetkiki, geç potansiyel ve sinyal ortalamalı EKG, kalp hızı değişkenliği, barorefleks duyarlılığı, QT alternası gibi tetkikler sessiz iskeminin gösterilmesi, aritminin varlığını veya aritmi olasılığının ön göstergelerini saptamada yararlı olan tekniklerdir. Rutin olarak kullanılmaları konusunda yeterli döküman yoktur, daha çok araştırma ve hastanın risk tayininde diğer tetkiklerle birlikte yorumlanması gereken yöntemlerdir. Bu yöntemlerin orta özellikleri, negatif prediktif değerlerinin yüksek olmasına karşın (%90’(larda) pozitif prediktif değerlerinin çok düşük (%30’larda) olması ve bu nedenle tanı değerlerinin yeterli olmamasıdır. Maliyet ve yararlılık analizleri, kullanılmalarını şimdilik haklı çıkaracak boyutlarda olmadığı için her hastada rutin olarak kullanılması önerilmemektedir.

 

XIV- AMİ SIRASINDA VE ERKEN DÖNEMDE KARDİYAK REHABİLİTASYON

Kardiyak rehabilitasyon, Dünya Sağlık Teşkilatının (WHO) tarifine göre kalp hastalarının fizik, mental, sosyal kondüsyonlarını mümkün olabilen en iyi duruma getirebilecek aktivitelerin toplamıdır. Amaç, hastaların toplum içindeki yerini alarak en kısa zamanda aktif yaşantısına döndürmektir. Bilinçli bir kardiyak rehabilitasyon programının hastalarda fonksiyonel kapasiteyi arttırdığı, hastaların hastalık döneminde uyumunu sağladığı, emosyonel sıkıntıları azalttığı, yaşam kalitesini yükselttiği, kardiyovasküler mortaliteyi azalttığı, iskemik semptomları azaltıp daha sonraki koroner olayları azalttığı ve aterosklerozu gerilettiği gösterilmiştir.

 

Rehabilitasyon hedefleri:

Kısa süredeki hedefler:

• Günlük aktivitenin kazanılması için erken fizik rekondüsyon çalışmaları yapmak
• Hastalığın başlamasından, iyileşme dönemine kadar psikolojik destek sağlamak ve böylece sempatik deşarjı azaltmak veya önlemek.
• Hastayı ve aileyi eğitmek.

Uzun süreli hedefler:

• Hastanın meslek ve hobilerine dönüşünü sağlamak
• Fizik kondüsyonu en kısa zamanda, en elverişli hale getirmek.
• Prognozu iyileştiren sağlıklı davranışları öğretmek ve böylece emosyonel stresi azaltmak.
• Risk faktörlerini öğretmek.

Komplikasyonu olmayan bir miyokard infarktüsünün 24 saatten fazla yatakta kalmasına gerek yoktur. Hastanın aktivitesinin arttırılma hız ve derecesi miyokard infarktüsünün ağırlığına, beraber bulunan diğer hastalıklar ve komplikasyon faktörlerine bağlıdır. Devamlı yatış vazomotor refleksleri, adele kitlesini, akciğer volümünü ve vital kapasiteyi negatif yönde etkiler. Bir haftalık yatak istirahati kas kitlesini % 10-15 oranında azaltır, postural hipotansiyon gelişir, kalp hızının eforla orantılı artışı bozulur.

İlk 24 saatten sonra hastaya (monitörden ritm takip edilerek) öncellikle alt ekstremitelerin pasif hareketleri yaptırılır. Hemşire veya doktor kontrolünde ayak sarkıtılarak yatak kenarına oturtulur. Ritm ve tansiyon takip edilir. Tolerans iyi ise önce eğitimli bir hemşire refakatinde koridor yürüyüşüne geçilir. Hipotansiyon, kalp hızının düşmesi veya sistolik kan basıncının 20 mmHg’dan fazla artması, kalp hızının dakikada 20’den fazla artması, ritm bozukluğu, göğüs ağrısı, dispne halinde yürüyüşe son verilir. İlk günler hasta sabah ve akşam 5 dakikadan başlayıp, bir haftada 10-15 dakikaya kadar arttırılan sürede yürütülür.

Komplikasyonu olmayan olgular hastaneden 7. günde taburcu edilebilirler. Hasta taburcu edilmeden önce submaksimal efor testi yapılır. Hastanın, hastane dışı aktivitesi, egzersiz programı test cevabına göre düzenlenir. Koroner arter hastalığından korunmak için gerekli bilgiler anlatılır ve mümkünse broşürler verilir. Diyet ve sigara konusunda hasta ve aile beraber eğitilir. Hastanın yattığı andan itibaren, ailesine ve kendisine psikolojik motivasyon desteği başlatılmalıdır.

Komplikasyonsuz miyokard infarktüsünün 14-21. günlerinde semptomla sınırlı efor testi yapılır.

Miyokard infarktüsünün 6. haftasında maksimal efor testi yapılarak, hastaya uzun süreli rehabilitasyon programı uygulanır.

 

Taburcu olduktan sonra, erken dönemdeki rehabilitasyon

Hastanede düzenli yürütme programına devam eden hastalar, taburcu olduktan sonra günde iki kez 30 dakikalık seanslar halinde yürüyüş yapmalıdırlar (Bu süre sonunda, istirahate göre nabız en çok 20/dk artmalıdır. Egzersiz süresi nabza göre ayarlanır).

30 dakikalık yürüyüşü tolere eden hastalar yürüyüş seanslarını 45 dakikaya çıkarabilir veya 3. bir seans ekleyerek 3 kez 30 dakika yürüyebilirler.

6. haftada yapılan maksimal efor testinde anormallik görülmeyen, komplikasyonsuz miyokard infarktüsü geçiren hastaya seksüel aktivite ve araba kullanma izni verilir.

Dispne, yorgunluk, kladikasyon, baygınlık hissi, aritmi halinde egzersize son vermesi gerektiği anlatılır.

 

Rehabilitasyon grubu:

Grubun sorumlusu doktordur. Ayrıca hemşire, diyetisyen, fizyoterapist, psikiyatrist, sosyolog ve meslek danışmanı olmalıdır.

Rehabilitasyon grubunda hastalar:

1. Yüksek riskli

2. Düşük riskli olmak üzere iki gruba ayrılır.

Egzersiz eğiminde risk faktörleri:

1. Tedavi edilmemiş veya fark edilmemiş sol ventrikül disfonksiyonu.

2. Miyokard iskemisi,

3. Ventriküler aritmi varlığı.

Bu anormalliklere sahip hastalardaki en büyük risk, anormalliklerin meydana çıkabileceği seviyede veya bu seviyenin üzerinde egzersiz yapmaktır.

Egzersiz çalışmalarından önce risk faktörlerinin düzeltilmesi gereklidir. Rehabilitasyon çalışmalarının başında hasta monitorize edilmeli, doktor veya eğitimli resüsitasyon ehliyeti olan sağlık mensubu tarafından izlenmelidir. Bu grup çalışmalar sonucunda risk grubundan çıkan hastalar monitörsüz çalışan gruba dahil edilirler.

Efor testinde 8 MET ve üzerinde kapasite gösterenler ; düşük risk grubu hastalarıdır. EKG takibi yapılmaksızın egzersiz yapabilirler. Hastalara çalışma boyunca nabız ölçmesi ve egzersizi sonlandırma semptomları öğretilir. Eforun yoğunluğu hedef kalp hızına göre ayarlanır. Her seans 30-60 dakikadır, fakat kesin sürek kişiye göre ayarlanır. Efor sırasında nabız kontrolü yapılır. Nabız yükseldiği takdirde süre dolmasa da egzersize son verilir.

Komplikasyonsuz seyreden ve iyileşme döneminden sonra kardiyovasküler sağlığı iyileştirmek için gereken egzersiz programı, minimum haftada 3 kez’dir.

Egzersiz programı : 1- Isınma, 2- Kas kondüsyonu ve 3- Soğuma bölümlerini içermelidir.

Isınma bölümü : 10 dakika olup, kalp hızı yavaş yavaş arttırılır. Kas-kemik sisteminde incinmeyi önlemek için gevşeme hareketleri yaptırılır.

Kondüsyon bölümü : 40 dakikadır. Yürüme, bisiklet, yüzme veya koşma olabilir.

Soğuma bölümü : Gevşeme hareketleri ile nabız yavaş yavaş indirilir.

Rehabilitasyonun erken bölümünde izometrik egzersiz uygun değildir. Bisiklete binmek, hafif koşu, yürümek, dinamik bacak hareketi yapmak daha uygundur. Yürürken ellere hafif ağırlık verilebilir.

Rehabilitasyon sırasında kalp hızı: Tüm seans için maksimal ulaşılabilen kalp hızının % 60-85’i olmalıdır. Birçok hastada bu yoğunluğa 10-12 seansta ulaşır.

Egzersiz programlarının güvenliği

Egzersiz eğitimi boyunca karşılaşılan potansiyel kardiyak komplikasyonlar:

• Ölüm milyonda 1.3
• Miyokard infarktüsü milyonda 3-4
• Resüsite edilen kardiyak arrest: milyonda 8.9 olarak görülmektedir.

Rehabilitasyon programlarında egzersiz eğitiminin yanında koroner risk faktörleri ile mücadele eğitimi de verilmelidir. Psikolojik bozukluklar ve özellikle depresyon ile mücadele edilmelidir.

Rehabilitasyon fonksiyonel kapasiteyi arttırdığı gibi, emosyonel stresi de azaltır, yaşam kalitesini yükseltir, kardiyovasküler mortaliteyi azaltır, aterosklerozu geriletir, sonraki koroner hadiseleri azaltır.

Aile üyelerinin de diyet, yaşam biçimi, sigaranın zararları konusunda eğitilmelerine dikkat edilmeli, aynı zamanda hastaneden çıktıktan sonraki ilk 18 aydaki kardiyak arrest olasılığına karşı kalp resüsitasyonu eğitimi de verilmelidir.

 

XV- AMİ’DE SEKONDER KORUNMA

AMİ geçirmiş bir kişinin ciddi morbiditesi ve mortalitesi olabilecek yeni kardiyovasküler olaylara maruz kalmaması açısından sekonder korunma prensiplerinin dikkatle uygulanmasının büyük önemi vardır.

Sigarayı bırakma

Akut Mİ geçirenlerde sigaranın kesilmesi son derece önemlidir ve üzerinde hassasiyetle durulmalıdır. Her ne kadar randomize çalışmalar yok ise de, gözleme dayalı çalışmalar göstermiştir ki Mİ sonrası sigarayı kesenlerin ileriki yıllardaki mortalitesi, kesmeyenlere göre yarı yarıya daha az olmaktadır. Bu açıdan, sigaranın kesilmesi bütün sekonder korunma önlemleri arasında potansiyel olarak en etkilisi ve üzerinde en fazla durulması gerekli olanıdır. Sigaranın kesilmesine bağlı olarak reinfarktüs ve ölüm sıklığındaki azalma iki yıl içinde ortaya çıkar. Ancak ne yazık ki hastaların üçte biri ila yarısı Mİ’ünden sonra 6-12 ay içinde sigaraya yeniden başlarlar. Bu nüdenle Mİ sonrası rehabilitasyon devresinde hastaların sürekli bu konu üzerinde aydınlatılmaları ve desteklenmeleri önem kazanmaktadır. Sigarayı bıraktıklarında nikotin yoksunluğu belirtileri gösteren hastalarda nikotin sakızları ve transdermal preparatların bu belirtileri hafiflettiği gösterilmiştir. Seçilmiş hastalarda sigarayı kesme döneminde bu tedaviden yararlanılabilir.

 

Diyet

Mİ sonrasında dönemde vücut ağırlığı fazla olan hastalara zayıflatıcı bir diyet önerilmeli ve zayıflamaları sağlanmalıdır. Bunun dışında tüm hastalara doymuş yağlardan ve kolesterolden fakir, meyva ve sebzeden zengin bir diyet salık verilmelidir. Bir çalışmada, haftada en az iki kez balık yenmesinin reinfarktüs ve ölüm riskini azalttığı öne sürülmüştür.

 

Antioksidan vitaminler:

Mİ sonrası dönemdeki hastalarda veya KOAH tanısı almış hastalarda, E vitamini, beta-karoten ve C vitamini gibi antioksidan maddelerin verilmesini destekleyecek yeterli ve inandırıcı kanıtlar yoktur. Ayrıca bu maddelerin bazı zararları da olabilir. Bu açıdan, devam eden kontrollü çalışmaların sonuçları ortaya konup kesin bir yarar gösterilmeden, antioksidan maddelerin kullanılması önerilmemeli ve desteklenmemelidir.

 

Lipid düşürücü ilaçlar:

Kolesterol düzeylerini düşürmeye yönelik sekonder korunma çalışmaların genel bir değerlendirmesi yapıldığında, tedavi ile nonfatal Mİ’ünde %25, fatal MI’ünde ise %20’lere varan bir azalma sağlanabildiği sonucuna varılmaktadır. 4S çalışması, KKH ve orta derecede hiperkolesterolemisi olan 4444 erkek ve kadında 5 yıllık izlem sonuçlarını ortaya koymaktadır. Simvastatin alanlarda plaseboya göre KKH mortalitesinde %42, total mortalitede %30 bir azalma saptanmıştır. İlginç olarak kolesterolü çok yüksek ve az yüksek olanlarda benzer bir risk azalması ortaya çıkmıştır. Benzer bir çalışma olan CARE’in popülasyonu ise, Mİ geçirmiş ve total kolesterol düzeyleri genel popülasyona benzer şekilde ortalama 209 mg/dl ve LDL kolesterolü ortalama 139 mg/dl olan hastalardan oluşmuştur. Bu çalışmada 4159 hasta randomize olarak günde 40 mg pravastatin veya plasebo almışlar ve ortalama 5 yıllık bir izlem sonucunda, ilaç gurubunda çalışmanının birincil değerlendirme noktaları olan fatal KKH ve nonfatal MI oranında %24’lük bir düşme saptanmıştır. LIPID çalışması ile de 9014 hastada pravastatin tedavisi ile koroner kalp hastalığından ölüm ve enfarktüs oranının %23 azaldığı gösterilmiştir. Bu bulgular akut Mİ sonrası dönemdeki hastaların aterojenik serum lipidlerini düşürme stratejisinin yararını kuvvetle desteklemektedir.

Akut MI geçiren hastaların yaklaşık %25’inde total kolesterol normal olmasına karşın, HDL kolestrol düzeyleri düşüktür. Düşük HDL kolesterolü koroner arter hastalığı gelişimi için bağımsız bir risk faktörüdür ve bu nedenle koroner arter hastalarında düşük bulunduğunda yükseltmeye çalışmak akla uygundur. Hipertrigliserideminin rolü daha belirsizdir, zira olguların çoğunda HDL kolesterol düzeyleri ile ters yönde bir değişim gösterir. Bununla beraber, koroner kalp hastası olduğu bilinen bir kişide, orta veya ağır derecede hipertrigliseridemi saptanırsa, trigliseridleri düşürmeye çalışmak muhtemelen uygun bir yaklaşımdır.

Koroner kalp hastalığı saptanmış herkeste tam bir kan lipid profili bakılmalıdır. İnfarktüs hastasında bu işlem hemen yatış sırasında veya ilk 24 saati geçirmeden yapılmalıdır. Aksi takdirde lipid düzeylerinin stabilleşmesi ve doğru sonuç elde edilmesi içn asgari 4 haftalık bir süre beklemek gerekecektir. Bu süre içinde tüm hastalara düşük kolesterollü ve doymuş yağdan fakir bir diyet verilmelidir. Eğer plazma LDL kolesterol düzeyleri 130mg/dl’nin üzerinde ise, LDL düzeylerini 100 mg/dl’nin altına çekmek amacıyla ilaç tedavisi başlanmalıdır. Bu amaçla kullanılabilecek ilaçlar arasında HMG CoA redüktaz inhibitörleri (statinler), nikotinik asit ve safra asidi bağlayıcıları sayılabilir. Tanısı kesinleşmiş koroner arter hastalarında fibratların kullanılmaları ise, düşük HDL kolesterolü ile birlikte orta veya ağır derecede hipertrigliseridemisi olanlarda düşünülmelidir.

Nonfarmakolojik önlemlerle de total kolesterol ve LDL kolesterolünün önemli ölçüde azaltılabileceği ve HDL kolesterolünün yükseltilebileceği bilinmektedir. Egzersiz, uygun vücut ağırlığının sağlanması, diyet değişiklikleri, stresin azaltılması ve sigaranın kesilmesi gibi yaklaşımlar ile kan lipid düzeylerini ilaç kullanmadan da iyileştirilebileceği gösterilmiştir. Çoğu kez, tedavi programları çok yönlü olduğundan hangi tedavinin en etkin olduğunu saptamak zordur. Ancak egzersiz ve orta derecede alkol alınmasının HDL düzeylerini etkin olarak yükseltebileceğini gösteren yeterli veriler mevcuttur.

Lipid bozukluklarını düzeltmeye yönelik diyet ve ilaç tedavileri yaşlılarda da gençlerde olduğu kadar etkilidir. Bu tedavilerin, 70 yaşına kadar total mortaliteyi, 75 yaşına kadar ise tekrarlayan koroner olaylarını azaltabileceği klinik çalışmalarda gösterilmiştir. Yaşlı popülasyonda, lipidleri kontrol altında tutmanın ilk koroner olayları önlemedeki değerini araştıran çalışmalar bulunmamakla birlikte, bu tip bir tedavi yaklaşımı, hipertansiyon ve diabet gibi diğer risk faktörlerini de taşıyan yaşlılar için mantıksal gibi görünmektedir. Zira bu kişilerde koroner olay riski, daha önce koroner olayı geçirmiş olanlar kadardır.

 

Lipidlere yönelik tedavi önerileri:

1. Akut MI nekahat dönemi ertesindeki tüm hastalara doymuş yağlar ve kolesterolden fakir (doymuş yağlar total kalorinin %7’sinden az ve kolesterol 200mg/gün’den az; Amerkan Kalp Derneği II. basamak diyeti, bakınız TKD risk faktörleri kılavuzu) verilmelidir.
2. İkinci basamak diyete rağmen LDL kolesterol düzeyleri 125 mg/dl’nin üzerinde kalanlara LDL düzeyini 100 mg/dl’nin altına çekmek amacıyla ilaç tedavisi başlanmalıdır.
3. Plazma kolesterol düzeyi normal, fakat HDL kolesterol düzeyi 35 mg/dl’den düşük olan hastalara, HDL’yi yükseltebilecek nonfarmakolojik (egzersiz gibi) tedaviler verilmelidir.
4. Uygun bir II. basamak diyet tedavisine rağmen LDL kolesterol düzeyleri 130 mg/dl’den düşük, ancak 100 mg/dl’den yüksek kalan hastalarda ilaç tedavisi başlanabilir.
5. Total kolesterol düzeyi normal olan, ancak diyet ve diğer nonfarmakolojik tedavilere rağmen HDL kolesterol düzeyleri 35 mg/dl’nin altında kalan hastalara, HDL düzeyini yükseltmek amacıyla niasin ve benzeri ilaçlar başlanabilir.
6. Trigliserid düzeyleri 400 mg/dl’nin üzerindeyse, LDL ve HDL düzeyleri dikkate alınmadan diyet tedavisine ek olarak niasin veya gemfibrozil tedaviye eklenebilir.

 

Aspirin ve diğer antiagregan ajanlar

İnfarktüs geçirmiş hastanın uzun dönem aspirin kullanması mortalitede önemli bir azalmaya yol açar. Kontrollü çalışmaların meta-analizinde aspirinin vasküler mortaliteyi %13, nonfatal reinfarktüsü %31 ve nonfatal inmeyi %42 azalttığı gösterilmiştir. Her ne kadar bütün bu çalışmalarda aspirin 300 ila 1500 mg/gün arasındaki dozlarda kullanılmışsa da, kronik stabil angina pektorisli hastalarda günde 75 mg aspirinle yapılan yeni bir çalışmada birincil çalışma hedefi olan nonfatal Mİ ve ani ölümde %34’lük anlamlı bir düşme gösterilmiştir. Bu husus Mİ geçirmiş hastada 75 mg/gün gibi küçük bir doz aspirinin de etkin olabileceğini ve muhtemelen bu dozda yan etkilerin de azalabileceğini düşündürmektedir. Sulfinpirazon ve dipiridamol gibi diğer antiagregan ilaçlar da Mİ’lü hastalarda kullanılmışlardır; ancak klinik çalışmalarda bunların tek başına aspirinden daha yararlı olduğuna dair herhangi bir kanıt yoktur. Tiklopidin, stabil olmayan angina ve serebrovasküler hastalıklarda yararı kanıtlanmış bir antagregan ilaçtır; ancak MI sonrası hastalarda kullanılması ile ilgili majör bir klinik çalışma henüz yapılmamıştır.

 

Antikoagülan tedavi

MI sonrası uzun vadeli antikoagülasyonun indikasyonları tartışmalı olmaya devam etmektedir. Varfarinin yalnız başına kullanıldığı çeşitli çalışmaların orta sonuçlarından ölüm riskinin %13, inme ve reinfarktüs toplam riskinin %41 azaltılabildiği gösterilmiştir. Ancak bu çalışmaların kontrol gruplarında aspirin bulunmaması, bu sonuçların tek başına aspirin tedavisinden daha yararlı olup olmadığını karanlıkta bırakmaktadır. Maliyet ve yarar-zarar oranı göz önüne alındığında, aspirin halen sekonder korunmada standart antitrombotik tedavi rejimidir. Aspirin ve varfarinin birlikte kullanılmasının teorik açıdan yararları tartışılabilirse de, bunula ilgili yeterli veri yoktur ve klinik çalışmalar sürmektedir.

Akut MI sonrası ventrikülde mural trombüsü olan ve geniş akinetik bir bölgesi bulunan hastalarda en az 3 ay süreyle ve İnternasyonel Normalleştirilmiş Oranı (INR) 2.0 ile 3.0 arasında tutacak şekilde varfarin tedavisi önerilebilir. Ancak öneriyi sağlam temellere oturtacak yeterli randomize ve kontrollü çalışma maalesef mevcut değildir. Mİ sonrası kalıcı atrial fibrilasyon gelişen hastalarda antikoagülasyon indikasyonu vardır. Bu tavsiyenin dayanakları atrial fibrilasyonu olan diğer hastalar üzerinde yapılmış çok sayıdaki klinik çalışmalardır.

Akut MI sonrası uzun dönem antikoagülan tedavi önerileri:

1. MI sonrası dönemde aspirin kullanamayan hastalara antikoagülan tedavi verilmelidir.
2. Kalıcı atrial fibrilasyonu olan Mİ geçirmiş hastalara antikoagülan tedavi verilmelidir.
3. Sol ventrikülde müral trombüsü olan Mİ geçirmiş hastalara antikoagülan tedavi genellikle verilir.
4. Yaygın duvar hareket bozukluğu olan Mİ geçirmiş hastalarda antikoagülan tedavi genellikle verilir.
5. Paroksismal atrial fibrilasyonlu hastalara antikoagülan tedavi genellikle verilir.
6. Konjestif kalp yetersizliği ile birlikte veya yalnızca ağır sol ventrikül disfonksiyonu olan Mİ geçirmiş hastalara antikoagülan tedavi verilebilir.

 

Beta Reseptör Blokerleri

Uzun dönem betabloker tedavisinin ani ve ani olmayan kardiyak ölüm oranlarını azaltmak yoluyla mortaliteyi düşürdüğü, birkaç plasebo kontrollü çalışmada gösterilmiştir. Bu bağlamda mevcut betablokerler arasında propranolol, timolol ve metoprololün etkinliği kanıtlanmıştır. Kullanılan dozlar propranolol için günde 3 kez 80 mg, metoprolol için ise günde 2 kez 100 mg’dır.

Betabloker tedavinin en belirgin yararı geniş veya anterior infarktüs gibi yüksek risk grubu hastalarda söz konusudur. Düşük risk grubu hastalarda (daha önce Mİ geçirmemiş, inferior infarktüslü, genç, kompleks ventriküler ektopi veya sol ventrikül hemodinamik bozukluğu bulunmayan) uzun dönem prognoz çok iyi olduğu için, betabloker tedavinin ek bir yarar sağlayıp sağlamayacağı tartışma konusudur. Her ne kadar yorgunluk, depresyon, seksüel disfonksiyon, kabuslar ve diyabetiklerde hipoglisemi belirtilerinin saptanması zorlukları gibi betabloker yan etkileri ortaya çıkabilirse de, bu yan etkilerin sıklığı ve şiddeti betabloker tedaviyi düşük risk grubundaki hastalarda bile rahatlıkla uygulayabilecek kadar azdır. Akut Mİ’nü izleyerek başarılı revaskülarizasyona tabi tutulan hastalarda uzun dönem betabloker tedavisinin ek yararlarını ortaya koyan bir çalışma yoksa da, bu hastalarda bu ajanların yararsız olduklarını düşündürecek bir neden de yoktur.

Mİ sonrası uzun dönem betabloker tedavisi önerileri:

1. Düşük risk grubu dışında kalan ve kesin beta bloker kontrendikasyonları taşımayan tüm hastalara betabloker tedavisi verilmelidir. Tedaviye olayı izleyen birkaç gün içinde başlanılmalı (eğer akut olarak başlanmadıysa) ve süresiz devam edilmelidir.
2. Düşük risk grubunda ve kesin betabloker kontrendikasyonları taşımayan hastalara da betabloker tedavisi verilebilir.
3. Kontrendikasyonu olan hastalara betabloker tedavisi verilmemelidir.

 

Anjiyotensin çevirici enzim (ACE) inhibitörleri: (İlaçlarla tedavi bölümüne bakınız)

Bazı önemli çalışmalar ACE inhibitörlerinin Mİ sonrası mortaliteyi azalttığını göstermiştir. Bu etkilerini genellikle infarktüsü takiben gelişen ventrikülün yeniden şekillenmesini etkileyerek ve zaman içinde ventrikülün dilatasyonunu engelleyerek sağlamaktadırlar. Ek olarak reinfarktüs riskinde de bir azalma söz konusu olabilir. Çeşitli çalışmalar birlikte değerlendirildiğinde, akut Mİ sırasında kalp yetersizliği gelişenlere, hiç yetersizlik belirtisi ve bulgu olmasa da ejeksiyon fraksiyonları %40’ın altında olanlara veya duvar hareket indeksi 1.2 veya daha az olanlara, eğer kontrendikasyon yoksa ACE inhibitörü verilmesinin yarar sağlayacağı görülmektedir. Bir başka yaklaşım da, kontrendikasyon taşımayan akut Mİ’lü tüm hastalara yatıştan itibaren ACE inhibitörü tedavisi başlamaktır. Böyle bir yaklaşımın dezavantajları, akut dönemde ACE inhibitörü alanlarda hipotansiyon ve böbrek yetmezliği insidansındaki artma ve küçük inferior infarktlı düşük risk grubundaki hastalarda elde edilecek yararın minimal olmasıdır. Erken dönemde ACE inhibitörü başlananlarda klinik seyir sırasında kalp yetmezliği ortaya çıkmazsa ve 4-6 hafta sonunda ejeksiyon fraksiyonu %40’ın üzerinde bulunursa ilaç kesilebilir.

 

Kalsiyum Kanal Blokerleri

Kalsiyum kanal blokerleri halihazırda akut Mİ tedavisinde veya infarktüs sonrası sekonder korunmada önerilmemektedirler. Genelde kalsiyum kanal blokerleri angina veya hipertansiyonu diğer ajanlarla iyi kontrol edilmeyen, seçilmiş hastalara verilebilirler. Eğer betablokerler kontrendikeyse veya iyi tolere edilemiyorsa, kalp hızını yavaşlatan kalsiyum kanal blokerleri (verapamil veya diltiazem gibi) sol ventrikül fonksiyonları korunmuş hastalarda uygun bir sekonder korunma alternatifi olabilir.

Dihidropiridin tipi kalsiyum kanal blokerleriyle yapılan çalışmalarda Mİ sonrası prognoza bir yarar gösterilememiştir. Bu ajanlar, özellikle ventrikül fonksiyonları bozuk hastalardaki potansiyel kötü etkileri göz önüne alındığında, ancak çok kesin klinik endikasyonların varlığında kullanılmalıdırlar.

 

Nitratlar

Oral veya transdermal nitratların Mİ sonrası prognozu iyileştirdiğine ait bir kanıt yoktur. İlgili ISIS-4 ve GISSI-3 çalışmalarında olayı izleyen 4-6 hafta içinde bir yarar ortaya konamamıştır. Ancak nitratlar angina pektoris tedavisindeki önemli yerlerini korumaktadırlar.

 

Estrojen Replasman Tedavisi

Mİ geçiren tüm postmenopozal hastalar, estrojen replasman tedavisinin potansiyel yararları konusunda dikkatle aydınlatılmalı ve bilgilendirilmeli, tedaviyi kabul edenlere bu tedaviyi alma imkanı sağlanmalıdır.