AMİ seyrinde değişik sebeplere bağlı olarak bu klinik sorunlar gelişebilir. En önemli ve sık sebep sol ventrikül fonksiyon bozukluğudur. Erken ve geç prognozun iyi olması, erken tanı ve tedaviye bağlıdır.

 

Basit sol ventrikül disfonksiyonu:

Zayıf nabız, soğuk ve siyanotik ekstremitler ve oligüri ile karakterize yetersiz ve kötü periferik dolaşım sol ventrikül disfonksiyonuna işaret eden bulgulardır. Nefes darlığı yanında düşük kan basıncı ve değişen pulmoner konjesyon bulguları ve S3 duyulabilir. Pulmoner arter tıkalı basıncı (PCWP), kalp debisi ve sistemik intra-arteriyel kan basıncı takibine göre tedavi yaklaşımı belirlenir (Bkz. tablo-I-)

Böyle bir hastada diüretik yarıdımı ile diürezi sağlayabilecek kadar kan basıncı mevcuttur. Nitrogliserin infüzyonu, afterload ve preloadu düşürülerek kalp yükünü azaltabilir, koroner vazodilatasyon ile iskemiyi ortadan kaldırarak sol ventrikül fonksiyonlarının düzelmesine ve kalp debisinin artmasına yardımcı olmaktadır.

1. Hafif ve orta derecede kalp yetersizliğinde, hemen maske veya nazal kanül ile oksijen verilmelidir. Diüretiğe yanıt sıklıkla çabuk alınır. Furosemide 10-40 mg IV verilir ve gerekirse 1-4 saat aralarla tekrarlanır. Yeterli cevap alınamazsa, 5µg/dk hızında başlanarak İV nitrogliserin veya oral nitratlar başlanır.

• Oksijen verilmeli
• Loop diüretiği başlanmalı
• Hasta hipotansif değilse IV nitrogliserin verilmelidir; İV nitrogliserin 5 µg/dk hızında başlanarak ortalama sistolik arteriyel basınç % 10-15 düşene kadar; ancak 90 mmHg’nın altına inmeyecek derecede verilmelidir.
• Hipotansiyon olduğunda inotropik ajanlar yararlıdır. Renal hipoperfüzyon bulguları mevcutsa dopamin 2.5-5µg/kg/dk dozunda IV tavsiye edilir. Pulmoner konjesyon dominant ise, dobutamin 2.5 µgm/kg/dk başlangıç dozu dercih edilir, hemodinamik düzelme elde edilene kadar veya 10 µgm/kg/dk dozuna kadar 5-10 dakikalık aralıklarla tedrici olarak arttırılır. Vazokonstriksiyon, kan basıncı ve diürez miktarları dikkate alınarak dopamin ve dobutamin kombinasyonları da yapılabilir. Sol ventrikül doluş basıncı daha yüksek (25 mmHg üzerinde), sistolik kan basıncı 90 mmHg’nın altındaki hastalar kardiyojenik şoka hızla ilerlemektedirler. Bu hastalara dopamin 5-15 µg/kg/dk hızında verilmelidir. Kan basıncı 90 mmHg’ya geldiğinde dobutamin eklenerek dopamin dozunu ve dolayısı ile yan etkilerini azaltma yoluna gidilmesi uygundur. İntraaortik balon pompası da böyle hastalarda kullanılmalıdır. Kan basıncının alınamadığı veya 80 mmHg altında bulunan hastalara ise kan basıncını biraz yükseltmek için kısa bir süre norepinefrin kullanılmalı, 80 mmHg’a yükseltildikten sonra dopamine geçilmelidir.

Damar yolu açılarak gerekli testler için kan alınmalı ve oksijen tedavisi verilmelidir. Nitrogliserin tedavisi akut kardiyojenik pulmoner ödemli hastalarda etkilidir. Eğer sistolik kan basıncı 95-100 mmHg’nın üzerinde ise İ.V. nitrogliserin 5-10 µg/dk hızında verilebilir. Nitrat tedavisine hemen cevap vermeyen hastalarda veya pulmoner ödemi büyük ölçüde hipertansiyon veya şiddeti mitral yetersizliğine bağlı olan AMİ’lük hastalarda nitrogrissid 0.1 mg/kg/dk. hızında başlanabilir. Doz klinik ve hemodinamik duruma göre sistolik kan basıncı 85-90 mmHg’nın altına düşmeyecek ve vital organların perfüzyonları bozulmayacak şekilde arttırılabilir. Akut pulmoner ödem teşhis konulur konulmaz eğer bir kontrendikasyon yok ise 20-80 mg furosemide İ.V. olarak verilmelidir. Morfin sülfat 3-5 mg İV olarak akut pulmoner ödemde uygulanabilir ve semptomların çoğunu gidirmede faydalıdır. Ancak, morfin sülfat, kronik akciğer hastalığı ve respiratuar veya metabolik asidozu olan hastalarda, solunum süpresyonunun sistemik pH’ı daha da düşürebileceği için çok daha dikkatle uygulanmalıdır. Eğer şiddetli hipoksi ve respiratuar asidoz tedaviye çabuk yanıt vermiyorsa endotrakeal intübasyon ve mekanik ventilasyon uygulanmalıdır. Şiddetli refrakter pulmoner ödemli hastalar intraaortik balon pompasından fayda görürler. Akut mitral yetersizliği ile karakterize papiller kas rüptürü var ise, AMİ’nün diğer mekanik komplikasyonları mevcutsa, hasta acilen operasyon için hazırlanmalıdır.

Akut inferior Mİ’lü tüm hastalarda sağ ventrikül iskemisi araştırılmalıdır. Akut inferior Mİ tablosunda hipotansiyon, temiz akciğer alanları ve yükselmiş juguler venöz basınç sağ ventrikül iskemisi için karakteristiktir. Spesifik olmakla birlikte bu üçlü bulgu %25’ten daha düşük bir sensitiviteye sahiptir. Genişlemiş boyun venleri veya Kussmaul bulgusu (inspirasyon ile juguler venöz distansiyon) inferior Mİ’lü hastalarda sağ ventrikül iskemisi için hem sensitif hem de spesifiktir. Ancak, volüm kaybı var ise bu bulgular maskelenebilir ve ancak yeterli volüm replasmanı yapılır ise görülebilirler. Sağ atrial basıncın 10 mmHg’dan daha fazla olması veya PCW basıncının %80’inden fazla olması oldukça sensitif ve spesifiktir. Sağ ventrikül iskemili hastalardaki en önemli tanı koydurucu elektrokardiyografik bulgu sağ prekordial derivasyon V_4R’da 1 mm’lik ST-segment elevasyonu bulunmasıdır. Bu bulgu geçicidir; hastaların yarısında semptomların başlangıcından sonraki 10 saat içerisinde ST elevasyonu ortadan kalkabilir. Bu nedenle akut inferior Mİ tanısı alan tüm hastalara yatışları sırasında vakit kaybedilmeden sağ derivasyonların EKG’si çekilerek sağ ventrikül iskemisinin ve infarktüsünün araştırılması doğru olcaktır. Ekokardiyografi sağ ventrikül dilatasyonu ve asinerji ile anormal interventriküler ve interatrial septum hareketini göstererek tanıda yardımcı olabilir.

• Volüm yükselmesi (İV izotonik) yapılmalı
• Nitratlardan ve diüretik kullanımından kaçınmalı
• AV senkronizasyon korunmalı (semptomatik bloklarda AV senkron PM)
• Hemodinamik olarak önemli SVT’lerde acil kardiyoversiyon yapılmalı

Preload üzerine olan azaltıcı etkileri nedeniyle sol ventrikül infarktüslerinde rutin olarak kullanılan nitratlar ve diüretikler gibi ilaçlar kalp debisini düşürebilirler ve sağ ventrikül iskemik olduğunda şiddetli hipotansiyona yol açabilirler. Zaten, sağ ventrikül infarktüsü için sık görülen bir klinik tablo sublingual nitrogliserini takiben infarktüsün elektrokardiyografik şiddeti ile açıklanabileceğinin ötesinde derin bir hipotansiyon görülmesidir. Serum fizyolojik ile volüm yükleme genellikle hipotansiyonu ortadan kaldırır ve kalp debisini arttırır. Volüm yükleme sağ ventrikül iskemisi ile ilişkili hipotansiyonda yapılacak ilk iş olmakla birlikte, 1 ile 2 litre sıvı yüklenmesine rağmen kalp debisi artmaz ise dobutamin infüzyonu ile inotropik destek sağlanmalıdır.

Yeterli sağ ventrikül preload’u sağlamak için diğer önemli bir faktör AV senkronizasyonun korunmasıdır. Yüksek derecede AV blok, bu hastaların hemen hemen yarısında görülecek kadar sıktır. Atrioventriküler ardışık (senkron) pacing kalp atım hacmini arttırmak ve hastayı şok tablosundan çıkarmak için çok faydalı olmaktadır. Sağ ventrikül iskemili hastaların üçte birinde atrial fibrilasyon olabilmekte ve önemli hemodinamik etkileri görülmektedir. Hemodinamik etkilerin farkedildiği en erken zamanda, atrial fibrilasyon kardiyoversiyon ile düzeltilmelidir. Eğer sol ventrikül disfonksiyonu eşlik ediyor ise sağ ventrikül afterload’unu azaltmak amacı ile nitroprussid ve intra-aortik balon pompası kullanılarak sol ventrikülün yükü azaltılmalı ve bu sayede sağ ventrikül de rahatlatılmalıdır. Trombolitik tedavi ve primer PTKA ile reperfüzyon sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu düzeltmiş ve tam blok insidansını azaltmıştır. Sağ ventrikül iskemisinin bulunması kısa dönem mortalite ve morbiditeyi arttırdığı gibi uzun dönemi de etkileyebilir. Klinik ve hemodinamik iyileşme haftalar ve hatta aylar boyu sürebilir.

 

 

Sinüs bradikardisi

Akut miyokard infarktüsünde, özellikle inferior miyokard infarktüsünün ilk saatlerinde ve sağ koroner arterin reperfüzyonunda (Bezold-Jarish refleksi) artmış olan vagal tonüs sebebi ile sinüs bradikardisi sık görülür (% 30-40 hastada). Sinüs bradikardisi, hastaya uygulanmış olan opium alkaloidlerine de bağlı olabilir. Daha ileri safhalarda görülen sinüs bradikardisi ise hemodinamik bozukluk yapmadığı takdirde zararsız, hatta yararlı kabul edilebilir. Yine de geç dönemde ani gelişen bradikardinin sebebi (gelişmekte olan tamponad, rüptür) araştırılmalıdır. Sinüs bradikardisi, eğer hipotansiyona sebep oluyorsa tedavi edilmeli, aritmi gelişmesine karşı hasta izlenmelidir.

 

A-V bloklar

Akut miyokard infarktüsü geçiren hastaların %6-14’ünde A-V tam blok görülür ve infarktüs esnasındaki miyokard hasarının yaygın olduğunun belirtisidir. İntraventriküler iletim bozukluğu sıklığı da %10-20 olarak bildirilmektedir. Özellikle anterior Mİ’lü hastalarda hastane içi mortalitesi, oluşan yaygın hasar nedeniyle yüksektir. Ancak hastane dönemini atlatan hastalarda ise prognoz üzerine etkisi zayıftır. Bu hastalara pacemaker uygulamasının yararı açıkça gösterilememektedir. Bu da yaygın miyokard hasarının mortaliteye olan etkisinin baskınlığına bağlanmaktadır. Bu nedenle seçilmiş "yüksek risk“ taşıyan hastalarda, örneğin ani kalp blokunda, ani hipotansiyon, akut iskemi ve ventriküler aritmileri önlemek için geçici pacemaker uygulaması tavsiye edilmektedir.

Akut Mİ esnasında eğer birinci derece A-V blok, Mobitz tip A-V blok, Mobitz Tip II AV blok, sol ön dalcık bloku, sol arka dalcık bloku, sağ dal bloku, sol dal bloku varsa, A-V tam blok gelişmesi olasılığı artar. Akut Mİ esnasında görülen A-V blokta prognoz infarktüsün lokalizasyonu (inferior veya anterior), iletim sistemindeki blok yeri (intranodal veya infranodal) kaçak ritmin tipi ve hemodinamik sonuçları ile de ilgilidir.

 

TEDAVİ

ATROPİN (İlaç bölümüne ve acilde tedavi bölümüne bakınız)

Atropin parasempatik etkiyi kaldıran bir ilaç olarak sinus bradikardisinde, A-V düğüm seviyesindeki A-V bloklarda ve ventrikül durmasında (asistoli) etkili olur. Özellikle akut Mİ’nün ilk 6 saatinde görülen ve iskemi, spontan veya trombolitik tedavi sonucu (daha çok sağ koroner arter) oluşan reperfüzyon nedeniyle ya da morfin veya nitrogliserin uygulamasına bağlı olarak görülen sinüs bradikardisinin tedavisinde çok etkilidir. Ancak parasempatik aktivite artışının hem infarktüsün yayılmasına karşı hem de VF’na karşı da koruyucu bir etkisi olduğunu hatırlatmakta yarar vardı. Uygulamada doz ayarlamasının bu yönden önemi vardır.

Doz: En az 0.5 mg olmalı, basamaklar halinde etkili olacak, örneğin nabız dak. sayısını 60 dolayında tutacak, en az doz bulunmalıdır. Toplam miktar 2 mg’ı aşmamalıdır. Eğer 0.5 mg altında uygulama yapılırsa aksine parasempatomimetik aktivite artışı ile kalp hızı daha da yavaşlayabilir.

 

ATROPİN İNDİKASYONLARI

• Semptomatik sinüs bradikardisi,
• Nabız sayısı 50’nin altında ve hipotansiyon, iskemi ve ventriküler kaçak aritmisi,
• Ventriküler asistoli,
• Semptomatik ve A-V düğüm seviyesinde olan AV blok,
• Semptomatik tip. I ikinci derece blok veya dar QRS kompleksli kaçak ritmi olan üçüncü derece A-V bloklu olan hastalarda mutlak verilmelidir.
• İnfranodal seviyede A-V blok (geniş QRS),
• Genelde ön duvar infarktüsünde görülen ve geniş QRS kompleksli kaçak ritmi olan A-V blok,
• Asemptomatik sinüs bradikardisi bulunan hastalarda verilmemelidir.

TRANSVENÖZ ELEKTRODLU GEÇİCİ PACEMAKER UYGULAMASI İNDİKASYONU:

1. Asistoli,
2. Semptomatik bradikardi: Atropine cevap vermeyen ve hipotansiyon ile birlikte sinus bradikardisi veya tip II A-V bloklar,
3. Bilateral dal bloku: Alterne eden (dönüşümlü) dal bloku veya sağ dal bloku ile alterne eden ön dalcık ve arka dalcık bloku (başlangıç zamanına bakılmaksızın)
4. Yeni veya başlangıç zamanı belirlenemeyen ve birinci derece A-V blok ile beraber olan bifasiküler blok: Sağ dal bloku ile sol ön dalcık bloku veya sol arka dalcık bloku
5. Mobitz tip II derece A-V blok olan hastalara pacemaker mutlaka takılmalıdır.

1. Yeni veya başlangıç zamanı belirlenemeyen sağ dal bloku ile sol ön dalcık veya sol arka dalcık bloku,
2. Birinci derece A-V blok ile sağ dal bloku,
3. Yeni veya başlangıç zamanı belirlenemeyen sol dal bloku
4. Tedaviye cevapsız inatçı (incessant) VT’de atriyal veya ventriküler “overdrive pacing” için
5. Tekrarlayan ve atropine cevap vermeyen 3 saniye üzerindeki sinus duraklamaları olan hastalara geçici pacemaker, mutlak gerekli olmamakla birlikte, takılması yararlıdır.
• Başlangıç zamanı belirlenememiş bifasiküler blok,
• Yeni veya başlangıç zaman belirlenememiş tek başına sağ dal bloku olan hastalara takılması gerekli değildir.
• Birinci derece A-V blok,
• Normal hemodinamisi olan tip I ikinci derece AV blok,
• Hızlı idioventriküler ritm ve
• Akut Mİ olmadan önce de varlığı bilinen dal bloku veya dalcık bloku olan hastalara pacemaker takılmamalıdır.

 

A.M.İ. SEYRİNDE KALICI PACEMAKER İNDİKASYONLARI

AMİ seyrinde geçici PM takılmış olması ile kalıcı PM gerekliliği arasında bağlantı yoktur. İleti bozukluğunun 1 ay geçmiş olmasına rağmen devam etmesi durumunda gerekli şartlar varsa kalıcı PM takılmalıdır. Bu hastalarda, miyokard hasarının yaygın olduğu, prognozlarının da kötü olduğu unutulmamalıdır.

1. Akut Mİ sonrasında da devam eden tam (3. derece) blok veya His-Purkinje sisteminde bilateral dal bloku ile birlikte ikinci derece A-V blok
2. Dal bloku ile beraber geçici olarak çıkan yüksek dereceli (ikinci veya üçüncü derece) A-V blok
3. Semptomatik A-V blok (nodal veya infranodal) olan hastalara kalıcı pacemaker takılmalıdır.

 

A-V düğüm seviyesinde devam eden ileri (ikinci veya üçüncü derece) A-V bloklarda kalıcı pacemaker takılması gerekli değildir.

1. İntraventriküler ileti bozukluğu olmayan geçici A-V iletim bozukluklarında,
2. Sadece sol ön dalcık bloku ile birlikte geçici A-V blokta
3. A-V blok olmadan ortaya çıkan sol ön dalcık blokunda
4. Eskiden var olduğu bilinen ya da başlama zamanı belirlenemeyen dal bloku ile sürekli birinci derece AV blok olan hastalarda kalıcı pacemaker takılmamalıdır.