Koroner arter hastalığının yol açtığı semptom ve olayların temelinde tıkayıcı olmayan koroner arter darlığı hizasındaki damar duvarının instabilitesi ve vasküler darlığın şiddeti olmak üzere iki farklı ana mekanizma bulunur. Koroner kalp hastalığının tedavisi kavramı da, tıkayıcı koroner arter hastalığının yarattığı semptomların ortadan kaldırılması ve hastalığın ilerlemesinin ve yeni klinik olayların gelişmesinin önlenmesi (veya sekonder koruma) olarak nitelendirilebilecek iki ana unsurdan oluşur. Bu öğeler temelde iç içe geçmiş olup bireysel tedavide birbirinden ayrı düşünülmemesi gerekir (127).

Koroner kalp hastalığı olan kişilerde risk faktör modifikasyonunun kısa sürede bile morbidite ve mortalitede önemli azalmalara yol açtığı bilinmektedir (5,8). Bu durumun endotel fonksiyonlarında düzelme, plak stabilizasyonu ve koagulasyonda değişmeye bağlı olduğu düşünülmektedir. Ancak, risk faktörlerinin prognoz üzerine etkisinin bilinmesine ve etkili tedavilerin de varlığına rağmen, koroner kalp hastalığı olan kişinin uzun süreli takip ve tedavisinde risk faktörlerinin düzeltilmesi için yeterli çabanın gösterildiğini söylemek pek mümkün değildir. Üstelik bu ölçüde karmaşık etyolojiye sahip bir hastalıkta her hasta için ayrı bir strateji çizilmesinin gerekli olduğu muhakkaktır. Sözkonusu strateji başlangıçta yapılacak ve mevcut kardiyak ve nonkardiyak koşulların etkilerinin de hesaba katılacağı bir risk değerlendirmesini, kişiye özel bir tedavi planını ve gerek risk faktörlerine yönelik önlemlerin, gerekse özgün tedavilerine uzun vadedeki uyumun hassasiyetle takibini içermelidir.

Koroner kalp hastası olmayan kişilerde risk değerlendirmesinin yapılması konusunda klasik risk faktörlerinin kullanılmasıyla Framingham çalışması verilerine dayanan hesaplama yöntemleri mevcuttur (3,36). Ancak, koroner kalp hastalığının klinik bulguları bulunan bir kişide bu faktörlere ilave başka faktör ve koşulların da sözkonusu olacağını hatırlamak gerekir. Bu faktörler ve koşullar arasında yaş, geçirilmiş miyokard infarktüsü varlığı ve yaygınlığı, sol ventrikül disfonksiyonu, aritmiler, diyabet, periferik veya serebral arter hastalığı, amfizem, parenkimal böbrek hastalığı ve benzeri komorbid durumlar bulunur. Koruyucu kardiyoloji açısından kılavuzların öngördüğü risk azaltıcı tedbirlerin alınmasında yarar vardır. Üstelik, hastanın karşı karşıya bulunduğu ritm bozukluğu, kalp yetersizliği gibi diğer koşulların tedavisi de bu kapsamda düşünülmelidir.

Fiziksel aktivite: Sedanter yaşam tarzının uzun vadede negatif etkilerinin bulunduğu bilinmekle birlikte, uzun süreli fiziksel aktivite programlarının prognoza etkileri konusunda tartışmalı sonuçlar bulunmaktadır (129,130). Fiziksel aktivite uygulaması açısından sekonder koruma kapsamındaki kişileri düşük riskli (iskemi ve/veya risk taşıyan aritmisi bulunmayanlar) ve yüksek riskli (iskemi ve/veya risk taşıyan aritmisi bulunanlar) olarak iki gruba ayırmak uygun olur. Her iki grupta da, başlangıçta yapılacak bir semptomla sınırlı egzersiz testi sonuçları yol göstericidir. Eğer imkan varsa bu egzersiz testi sırasında oksijen tüketiminin de ölçülmesinin yararı büyüktür. Önerilecek egzersizin sürekli uygulanması ve haftada 3-4 günden az olmamak üzere her seferinde ısınma ve soğuma dönemleri haricinde en az 20- 30 dakika sürmesi gerektiği hatırlanmalıdır (131).

Düşük riskli kişilerde egzersiz miktarı kalp hızı rezervinin %50-75'ine [(azami kalp hızı- istirahat kalp hızı) x %50 ila %75] istirahat kalp hızının eklenmesi ile bulunacak miktar kadar olmalıdır. Ancak bu seviyeye ulaşmadan önce 5-10 dakikalık bir ısınma dönemi geçirilmesi gerekir (131).

Yüksek riskli kişilerde ise gerekli klinik değerlendirmenin yapılmasından ve optimal medikal tedaviden sonra tedavi altında bir egzersiz testinin mutlaka yapılması ve burada göğüs ağrısı, 2 mm ST çökmesi veya aritminin ortaya çıktığı seviyenin tesbit edilmesi gerekir. Bu tesbitin arkasından, önerilecek egzersiz miktarı bozukluğun ortaya çıktığı kalp hızı düzeyinden en az 10 atım/dakika daha az olacak ve azami kalp hızının %50-60'ını aşmayacak şekilde ayarlanır. Bir başka önemli husus da, yüksek riskli kişilerdeki egzersiz uygulamalarının mutlaka tıbbi gözlem altında yapılması gereğidir. Bu kişilere evde kendilerinin uygulayacakları şekilde egzersiz önerilmemelidir (131).

Kan basıncı kontrolu: JNC VI raporunda (16) hipertansiyonlu kişide ortaya çıkan koroner kalp hastalığı bir hedef organ hasarı olarak değerlendirilmektedir. Buna göre en az iki farklı vizitte ölçülen kan basıncının 140/90 mmHg veya daha yüksek bulunması durumunda ilaç tedavisi gereklidir. Koroner kalp hastalığı ve hipertansiyonun birlikte bulunduğu kişilerde antihipertansif tedavinin güvenilirliği ve yararları hakkında yeterli bilgimiz bulunmaktadır (135,136).

Kan basıncı en az 140/90 mmHg altına inecek şekilde düşürülmeli, eğer angina devam ediyorsa hedef daha düşük (<130/85 mmHg) seçilmeli, ancak bu sırada refleks taşikardi ve sempatik aktivasyon ortaya çıkmamasına dikkat edilmelidir. Hipertansiyon ve anginası birlikte bulunan kişilerde beta-blokerler ve uzun etkili kalsiyum antagonistleri iki yönden de yarar gösterebilir, ancak kısa etkili kalsiyum antagonistlerinden özellikle kaçınılmalıdır (137). İntrinsik sempatomimetik etkisi bulunmayan beta blokerlerin miyokard infarktüsü sonrasında reinfarktüs ve ani ölüm riskini azalttığı bilindiğinden, infarktüs geçirmiş hastalarda bu ilaçlar tercih edilmelidir (135). ACE inhibitörleri de infarktüs sonrasında özellikle sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu olanlarda morbiditeyi ve mortaliteyi azalttıkları için yararlıdırlar (135). Beta blokerlerin etkisiz veya kontrindike olduğu durumlardan özellikle Q dalgası oluşmamış miyokard infarktüsü sonrasında ve sol ventrikül fonksiyonunun bozulmadığı kişilerde verapamil veya diltiazem de morbidite ve mortaliteyi azaltır (138).

Diğer ilaçlar: Miyokard infarktüsü geçirmiş ve sol ventrikül fonksiyonu normal sınırlarda olan hastalarda beta bloker ilaçların mortalite ve reinfarktüs riskini azalttığı bilinmektedir. ACE inhibitörleri de infarktüs sonrasında sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda morbidite ve mortaliteyi olumlu etkilerler (140,141) Bu nedenle, bir kontrendikasyon olmadıkça bu ilaçların koroner arter hastalığının uzun süreli tedavisinde yer alması gerekir.

Yukarıda sayılan sekonder koruma öğelerinin yararlarının açık olarak kanıtlanmasına karşılık pratikte koroner kalp hastalarının çoğunun bu tedavi öğelerinden yararlanamadıkları bilinmektedir (142,143) (Tablo 17). Bu tedavi öğelerinin uygulanmasındaki yetersizlik sonuçta aslen engellenebilecek olan sakıncalı sonuçlara yol açmaktadır. Ancak, bu konuda unutulmaması gereken husus bu yöntemlerin bir şablon gibi herkese uygulanamayacağıdır. Her koroner kalp hastasının kendisine özgü riskleri ve kardiyak ve nonkardiyak klinik özellikleri vardır. Bu nedenle, tedavinin kişiye uygun olacak şekilde bireyselleştirilmesi büyük önem taşır. Sekonder koruma öğelerinin bireyselleştirilmesi sırasında amaçlanan hedef uzun vadede riskin mümkün olduğu kadar azaltılması olmak zorundadır. Sözkonusu bireyselleştirme işlemi bu konuda uzman olan hekimler tarafından yapılmalı ve uygulanan tedavinin uzun süreli monitorizasyonu sağlanmalıdır. Bu durum da genellikle özelleştirilmiş koruyucu kardiyoloji servislerinin teşkil edilmesi gereğini ortaya çıkarır (145).

Tablo 17. KKH'lı hastalarda miyokard infarktüsü sonrasında risk faktörlerine yönelik önlemlerin uygulama oranları (143, 144)

Koruyucu kardiyoloji hizmetlerinin yeterli bir şekilde uygulanmasının önündeki engelleri hastaya bağlı faktörler, hekime bağlı faktörler, sağlık ve sosyal güvenlik kuruluşlarının yol açtığı nedenler ve toplumsal faktörler olarak gruplandırmak mümkündür (146). Sözkonusu nedenler Tablo 18'de gösterilmiştir.

Tablo 18. Koruyucu kardiyolojinin yeterince uygulanmasının önündeki engeller (145)

Hekim dışı sağlık personeli: Aterosklerotik hastalığa yönelik olarak risk faktörleri konusunda hemşirelere (özellikle poliklinik hemşirelerine), diyetisyenlere, fizyoterapistlere eğitim verilmeli ve bu kişilere bu konuda yeterli bilgi ve beceri kazandırılmalıdır.

Sağlık Kuruluşları: Sağlık kuruluşlarının teşkilatlanması başlıca üç unsuru içermek zorundadır. Bunların birincisi hastaların servis, poliklinik ve laboratuarlarda seçilerek yönlendirilmesine yönelik teşkilatlanmanın oluşturulması, ikincisi bu yönlendirme işleminin ve algoritmaların uygulanmasının takip edilerek denetlenmesi, üçüncüsü de bu yönlendirme işlemine cevap verecek uzmanlaşmış servislerin kurulmasıdır. Bu servislerin normal kardiyoloji polikliniklerinin dışında olması ve hastanın takibi sırasında sadece düzenli kontrollerinin yapılmasıyla yetinilmeyip hasta eğitimini de sağlayacak ve hastayla hastane dışında da telefon ve diğer iletişim yöntemlerini de kullanarak düzenli iletişim kurabilecek bir yapıya sahip olması gerekir.

Sağlık Politikaları ve Sosyal Güvenlik Sistemleri: Sağlık politikalarının oluşturulması sırasında primer ve sekonder korumaya yönelik programların oluşturulması ve bu konuda bütçe ayrılması ve idari düzenleme yapılması gerekmektedir. Bu hususun bir maliyet getirdiği açıktır, ancak bu maliyetin elde edilecek toplumsal yarar ile fazlasıyla karşılanabileceği unutulmamalı ve sosyal güvenlik kuruluşları bu konuda aydınlatılarak buna ayrılacak bütçelerin geri dönüşünün daha fazla olacağı gösterilmelidir. Örnek olarak, sigara ile ilgili toplumsal politikaların zorlayıcı bir şekilde uygulanması, okullar, askeri birlikler ve benzeri kuruluşlarda bu konuyla ilgili eğitim verilerek düzenlemeler yapılması ve toplumsal diyet ve egzersiz alışkanlıklarını doğru yönlendirecek tedbirlerin alınması, hep sağlık politikaları kapsamında ele alınması gerekli uygulamalardır.