Tüm semptomatik koroner arter hastalarında, bölgesel koroner kan akımı ile miyokardın oksijen ihtiyacında çeşitli derecelerde uyumsuzluk vardır. Medikal tedavi bu arz talep dengesizliğini, talebi azaltarak - önyük, ardyük, kalp hızı ve kontraktilite - gidermeye çalışır. Bunun tersine PTKA ve koroner arter baypas cerrahisi revaskülarizasyon yoluyla koroner kan akımını, yani arzı arttırarak bu dengesizliği çözer.

Koroner arter baypas cerrahisi, artık oldukça yaygınlaşmış ve kalp cerrahları için ana cerrahi işlem haline gelmiştir. 30 yıl önce ilk kez uygulanmasından günümüze, cerrahi teknik ve perioperatif hasta bakımında sayısız gelişmeler olmuştur (79). Buna paralel olarak cerrahi endikasyonlar ve hasta yelpazesi giderek genişlemiştir.

Koroner baypas cerrahisinin potansiyel hedefleri, iskemiyi engellemek, anginal semptomları geçirmek, yaşam süresini uzatmak, gelişebilecek miyokard infarktüsüne engel olmak, sol ventrikül fonksiyonlarını korumak ve kişinin egzersiz toleransını artırmak olarak özetlenebilir.

1. Anginanın tıbbi veya invazif tedavi ile giderilmesinde başarısızlık: Şiddetli angina gelişen ya da tıbbi tedaviyi tolere edemeyen hastalarda, koroner anatomi PTKA'ya uygun değilse, tutulan damar sayısına bakılmaksızın semptomların giderilmesinde cerrahi faydalı olabilir.

2. Kararsız angina (bkz. s. 45)

4. Sol ventrikül fonksiyonları bozulmuş semptomatik 3 damar hastaları: VA ve CASS randomize çalışmalarında, sol ventrikül fonksiyonları bozulmuş 3 damar hastalarında cerrahi tedavinin yaşam oranını arttırdığı saptanmıştır. Ciddi sol ventrikül disfonksiyonu olmayan üç damar hastalarında da eğer LAD proksimalinde şiddetli darlık varsa, noninvazif testlerle iskemi gösterilememiş olsa da KABC tavsiye edilmektedir.

LAD proksimalinde şiddetli darlık içeren semptomlu iki damar hastalarında ve şiddetli semptomlu veya sol ventrikül disfonksiyonlu tek damar hastalarında noninvazif testlerle iskemi gösterilebilmişse, operasyon önerilmektedir.

7. Anjiyoplastide akut tıkanma: Günümüzde PTKA yapılan lezyonların %90'ı, %1'in altında mortalite ile açılabilmektedir. İşlem sırasında hastaların yaklaşık %3'ünde, damar duvarında diseksiyona bağlı tromboz gelişimi nedeniyle oklüzyon ve miyokard infarktüsü gözlenmektedir. Bu durumdaki hastada angina, iskemik EKG değişiklikleri ve kardiyojenik şok ya da kardiyak arreste yol açabilen hemodinamik düzensizlikler oluşabilir. Başarısız PTKA nedeniyle acil cerrahi girişim insidansı %3-4, bu hastalarda Q dalgalı infarktüs insidansı %30-40 ve genel ölüm oranı %5-6'dır. İntrakoroner stent uygulamasıyla bu oranlarda önemli azalma olmuştur. Miyokard korunmasındaki gelişmeler ve tam revaskülarizasyon ile bu zor gruptaki cerrahi ölüm oranları azalma eğilimindedir.

8. Ameliyat sonrası semptomların tekrarlaması: Aterosklerozun ilerleyen doğası nedeniyle koroner baypas cerrahisini küratif değil palyatif bir girişim saymak gerekir. Hem nativ koroner damarlarda hem de kullanılan greftlerde zamanla tıkanma gözlenebilir. Bu hastalarda yeni bir cerrahi girişimin mortalitesi ilk girişimden 2-3 kat daha fazladır. Bu nedenle, reoperasyonlar yalnızca tıbbi ve girişimsel tedaviye yanıtsız semptomları olan hastalarda uygulanmalıdır.

1970'li yıllarda perkütan revaskülarizasyon tekniklerinin de gündeme gelmesiyle günümüzde bu çok heterojen hasta grubuna en uygun tedaviyi belirlemek için yeni, prospektif, randomize çalışmalar gereklidir. Ancak tıbbi tedavi ile cerrahiyi karşılaştıran eski ve geniş çalışmalardan çıkan ana mesaj bugün de geçerlidir. Daha ciddi hastalığı olanlarda ve daha riskli hastalarda yaşam oranı cerrahi tedavi ile tıbbi tedaviye göre daha fazladır. Hiçbir çalışma tek damar hastalarında sağkalım açısından cerrahinin tıbbi tedaviye üstünlüğünü gösterememiştir. Sol ana koroner stenozu (> %50), sol ana koroner eşdeğeri lezyonlar (proksimal sol ön inen ve sirkumfleks arterin birlikte stenozları), sol ventrikül fonksiyonlarına bakılmaksızın 3 damar hastalığı, ve sol ventrikül disfonksiyonlu iki damar hastalığı, cerrahinin sağkalım açısından fayda sağladığı hastalardır. Cerrahinin sağkalım dışındaki diğer avantajları anginal semptomların gerileyip hayat kalitesinin artmasıdır. Tıbbi tedavi ile semptomatik olan hastaların %80-90'ı koroner arter baypas cerrahisi sonrası semptomsuz hale gelmektedir.

Daha önceleri cerrahi için uygun sayılmayan, sol ventrikül fonksiyonları ileri derecede bozulmuş hastalar, canlı miyokard varlığını gösteren gelişmiş teknikler sayesinde bugün cerrahi gruba alınmaktadır. Nadir endikasyonlar ise iskemik mitral yetersizliği, tekrarlayan iskemik orijinli ventriküler taşikardiler olarak sıralanabilir. Bu hastalar için perioperatif risk oldukça yüksek olmakla birlikte, acil cerrahi revaskülarizasyon ve uygun intrakardiyak tamir birçok hastanın hayatını kurtarmaktadır.

Greftler ve Açıklık Oranları: Koroner baypas cerrahisi için birçok otolog greft seçeneği vardır. Safen veni halen en yaygın kullanılan grefttir. Ancak mümkün olan durumlarda, uzun dönem açıklık oranları çok daha üstün olan arteryel greftler venöz greftlere tercih edilmelidir. Safen ven greftlerinin %10 ile 20'si ilk hafta içinde tıkanmaktadır. Operasyondan sonraki 3 ila 5 yıl içinde venöz greftlerin %60-70'inde aterosklerotik daralma bulguları gözlenmektedir (84). Bunun aksine, sol ön inen artere anastomoz edilmiş internal torasik arter (İTA) greftlerinin %90'ı 10 yıl sonunda açık kalmaktadır (85). ITA'da ateroskleroz gelişme eğilimi çok düşüktür. ITA kullanılan hastalarda postoperatif angina ve koroner reoperasyon insidansı azalmaktadır. Bu hastaların 10 yıllık yaşam oranları yalnızca venöz greftlerle baypas yapılan hastalardan daha yüksektir. Geç dönemde miyokard infarktüsü geçirme riski daha düşüktür. Reoperasyon ihtiyacı, yalnızca safen kullanılan hastalarda ITA kullanılanların iki katıdır (86). Reoperasyonda risk yüksektir: mortalite, sol ventrikül fonksiyonuna bağlı olarak %5 ile %11 arasında değişir.

ITA greftlerinin uzun dönem sonuçlarının mükemmelliği, ilgiyi diğer arteriyel greftlerin kullanımına çekmiştir. Pediküllü sağ gastroepiploik arter (GEA) her üç koroner artere de anastomoz edilebilmektedir. Kısa dönem takip sonuçları %90'nın üstünde açıklık vermektedir (87). Tam arteriyel revaskülarizasyonu amaçlayan merkezlerde ITA'dan sonra GEA en çok kullanılan greftlerden biri olmuştur.

İnferior epigastrik arter ve radyal arter son yıllarda koroner baypas cerrahisinde alternatif arteriyel greftler olarak önerilmektedir. Ancak zaman zaman gözlenen spazm sorunu nedeniyle yaygın kullanımını önermek için zaman henüz erkendir.

Operatif Teknikler ve Perioperatif Bakım: Her nekadar son dönemde minimal invazif tekniklerle kalbi durdurmadan baypas operasyonları gerçekleştirilse de, koroner arterlerin baypaslanması için standart teknik, kardiyopulmoner baypasa (KPB) girilerek metabolizmayı yavaşlatmak için hastanın soğutulması, kardiyoplejik solüsyonlarla kalbin durdurulması ve anastomozların duran kalpte gerçekleştirilmesidir. Operasyon sırasında aortanın klemplenmesi travmatik bir manevradır. İntimal yırtık veya ateromatöz emboli riskini arttırır. Dolayısıyla proksimal anastomozlar yapılırken yan klemp koymadan, tek kros-klemple tüm işlemleri tamamlamak bu riskleri azaltır. Kısa sürecek operasyonlarda hipotermi yerine normotermi uygulanabilir. Böylece kros-klemp açıldıktan sonra hipotermi nedeniyle gözlenebilecek vasokonstriksiyona engel olunabilir.

Yine genel durumu bozuk, seçilmiş hastalarda KPB'ye girmeden atan kalpte baypas sonuçları yüz güldürücü olmuştur (88). Bir çok merkez postoperatif dönemde greft trombozuna engel olmak için rutin olarak aspirin kullanmaktadır.

Hastane içi majör komplikasyonlar çoğunlukla damar hastalığının yaygınlığına, sol ventrikül fonksiyonlarına ve eşlik eden hastalıklara (böbrek ya da solunum yetmezliği) bağlıdır. Tek damar hastalarında hastane mortalitesi %1 iken, bu oran bozuk sol ventrikül fonksiyonlu çok damar hastalarında %4-5'e yükselmektedir. Yeni Q dalgası oluşumu ile karakterize perioperatif miyokard infarktüsü %4-5 oranında görülebilir (91).

Koroner Arter Baypas Cerrahisi ile Medikal Tedavinin Karşılaştırılması: Stabil KKH'nda koroner baypas cerrahisi ile tıbbi tedavi stratejilerinin mortalite üzerine etkileri, 7 randomize çalışmanın meta-analizi yoluyla Yusuf ve ark.ca (43) karşılaştırıldı.1972 ile 1984 yılları arasındaki bu araştırmalarda her iki tedavi grubunda yer alan 1325'er hastanın 10 yıllık takibinde mortalite, tıbbi tedavi kolunda %30.5 olmasına karşılık, cerrahide %26.4 olarak (p=0.03) bulundu. Ortalama sağkalım tıbbi tedavi gören tüm hastalarda 101 ay iken, cerrahi tedavi grubunda 4 ay daha uzundu. Cerrahi girişimin avantajı özellikle sol ana koroner vakalarındaydı: tıbbi tedavi grubunda sağkalımın 6.7 yıl olmasına karşılık, cerrahi strateji bunu 1.6 yıl daha uzatıyordu. Tek ve iki damar hastalarında iki yöntemle sağlanan sağkalımda anlamlı fark yoktu (ortalama 106 ve 107 ay). Cerrahi tedavi 3-damar hastalarına ortalama 6 ay, sol ventrikül disfonksiyonu olanlara 10 ay ömür katıyordu. Böylece, düşük riskli koroner vakalarında sağkalımı uzatması genellikle beklenmeyen cerrahi girişimin, yüksek riskli stabil koroner hastalara kısıtlanması sonucu çıkıyordu.

İki damar hastalıklarında randomize biçimde tıbbi tedavi ile PTKA sonuçlarını karşılaştırmalı inceleyen ACME Çalışması'nda her iki tedavi yöntemi sonucunda benzer iyileşme görüldüğü (66) sayfa 289'da da bildirilmişti. Proksimal sol ön inen arter darlığında tıbbi tedavi, anjiyoplasti ya da baypas cerrahisi ile tedavinin prospektif karşılaştırmasında (Brezilya'da yapılan MASS Çalışmasında) [67] her grupta 70'i aşkın vak'anın orta vadeli izlenmesinde olaydan uzak kalma olasılığı bakımından cerrahi yöntemin en iyi sonuç verdiği bildirilmiştir. Tıbbi yöntemden anjiyoplastiye göre - anlamlı olmasa da - daha iyi sonuç alındığı (%83'e karşı %76) görülmüş, tek ölüm vak'asına anjioplasti grubunda rastlanmıştır.

Farklı tekniklerin sonuçları birbirine yakın ve tatmin edici olduğu için optimal miyokard koruması konusundaki tartışma halen sürmektedir. Ancak aort kökünden yalnızca kristalloid kardiyopleji dönemi artık kapanmıştır. Koroner arterlerin ve kullanılan greftlerin morfolojisine uygun bir şekilde kardiyopleji vermek, miyokardı en etkin biçimde koruyacaktır.