Giriş

İnfektif endokardit günümüzde modern tanı, antibiyotik tedavisi ve gelişen cerrahi tedavi yöntemlerine karşın hâlâ önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Bu nedenle infektif endokarditten korunmaya öncelik verilmelidir. İnfektif endokardit gelişimi, sıklıkla önceden yapısal kalp hastalığı olan kişide, geçici de olsa, bakteri ve diğer mikroorganizmaların kana karışması sonucunda olmaktadır. Bazı tanı ve tedavi işlemlerinin bakteriyemiye yol açtığı ve bu bakterilerin de genellikle eldeki antibiyotiklere duyarlı olduğu bilinmektedir. Dolayısıyla bu tür işlemlerden önce antibiyotik verilirse, infektif endokarditin önlenebileceği düşünülmüştür. Gerçekten de uzun yıllardan beri infektif endokarditten korunmak için bakteriyemiye yol açabileceği düşünülen girişimlerden önce, infektif endokardit gelişimini kolaylaştırdığı bilinen yapısal kalp hastalığı olan kişilere antibiyotikle koruma yapılması rutin bir uygulama olarak süregelmektedir. Bu amaçla bugüne kadar çeşitli gruplarca yurt dışında pek çok kılavuz hazırlanmış ve zaman içinde gözden geçirilerek öneriler yayınlanmıştır.

Bununla birlikte infektif endokarditten korunmak için antibiyotik kullanımının yararını kanıtlayan, insanda yapılmış prospektif bilimsel çalışmaların olmadığını özellikle vurgulamakta yarar vardır. Böylesi bir çalışmanın yapılabilmesi hem etik sorunlar, hem de çok sayıda hastayı gerektirmesi nedeniyle teknik olarak olanaklı görülmemektedir. Bugüne kadar uygulamaya esas oluşturan kanıtlar daha çok hayvan çalışmaları, olgu bilidirimleri ile ilgili deneyimler ve bazı gözlemsel çalışmalara dayanmaktadır. Genelde çeşitli kılavuzlar arasındaki önerilerde görülen farklılıklar da bu gerçekten kaynaklanmaktadır.

İnfektif endokardite en sık neden olan yapısal kalp hastalıkarı, kalp kapak hastalıkları ve doğumsal kalp hastalıklarıdır. Son yıllarda romatizmaya bağlı kalp kapak hastalıklarının ülkemizde görülme sıklığında azalma olmakla birlikte, halen bu konu önemli bir sorun olmayı sürdürmektedir. Bunun yanında ekokardiyografinin yaygın olarak kullanımı, mitral kapak prolapsusunun daha güvenli bir şekilde tanınmasını sağlamıştır. Ek olarak, yine modern tanı ve tedavi yöntemlerinin kullanımının yaygınlaşması, sağlık hizmeti düzeyindeki iyileşmeler ve sonuçta beklenen yaşam süresinin azalması ülkemizde de dejeneratif kapak hastalıklarının giderek artan sıklıkta görülmesine ve erken tanı konmasına olanak vermiştir. Öte yandan çeşitli kalp içi protezlerin (kalp kapakları, yapay kondüitler v.s) son yıllarda giderek artan sıklıkla kullanılması söz konusudur. Bütün bu değişimler, infektif endokarditten antibiyotikle korunması gereken hasta grubunun niteliğini son yıllarda birçok ülkede olduğu gibi ülkemizde de değiştirmiştir.

Her ne kadar girişimsel işlemlerden sonra bakteriyemi gelişirse de, her bakterinin endokardit yapması beklenmemelidir. Her zaman hangi hastanın hangi işlemden sonra endokardit geliştireceğini kestirebilmek de olanaklı değildir. Yapısal kalp hastalığı olan olgularda, girişimsel işlemlerden sonra endokardit gelişmesi insidansı düşüktür. Bu konuda altta yatan kalp hastalıklarının farklı risk düzeyleri oluşturduğu da bilinmektedir.

Ayrıca pek çok infektif endokardit olgusu herhangi bir girişimsel işlem öyküsü olmadan ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle infektif endokarditten korunmak için antibiyotik seçerken hastadaki kalp hastalığının oluşturduğu risk, yapılacak işlemin bakteriyemi geliştirme olasılığı, kullanılacak antibiyotik tedavisinin yan etkileri ve önerinin yarar-maliyet yönleri dikkate alınmalıdır. İnfektif endokardit için antibiyotik korumasının bireysel ölçüde ucuz olmakla birlikte, toplum genelinde yaygın uygulamasının pahalı olduğu unutulmamalı ve antibiyotik korumasının ancak infektif endokardit geliştirme riski taşıyan hastalara yapılmasına özen gösterilmelidir. İnfektif endokarditten korumak için bakteriyemiye yol açabilecek mikroorganizmanın antibiyotiğe duyarlılığı, verilen dozla elde edilen serum konsantrasyonu, bakteriyeminin miktarı, süresi ve antibiyotiğin verilme zamanı göz önüne alınmalıdır. Bu kılavuz içinde antibiyotik korumasının eldeki kanıtlara göre optimal yapılabilme koşulları verilmeye çalışılacaktır.

Ayrıca infektif endokarditten korunmada antibiyotik verilmesinin tek yol olmadığı da düşünülmelidir. En çok bakteriyemiye yol açtığı bilinen dental işlemlerin zararlı etkilerinin azaltılması, ağız hijyenine dikkat edilmesi ile sağlanabilir. Bu konu diş hekimlerini de içine alan geniş bir grubu ilgilendiren önemli bir halk sağlığı sorunudur ve ülkemizde halen ciddiyetini korumaktadır. Her düzeyde hekimin doğrudan ağız sağlığı eğitimine katkıda bulunması beklenmelidir.

Ülkemizde kısmen yurt dışında hazırlanan kılavuzlara dayalı olarak yütürülen bir uygulama vardır. Ancak uygulamanın sınırlı olduğunu, bazen gereksiz fakat çoğu kez de eksik ve yanlış olduğunu vurgulamak gerekir. Bunda, elde bir yol göstericinin olmamasının önemli katkısı olsa gerektir. Türk Kardiyoloji Derneğince infektif endokarditten korunma klavuzu, bu alandaki bilgi kaynağı eksikliğini gidermek ve meslektaşlarımıza uygulamada yol göstermek amacıyla hazırlanmıştır. Bu kılavuz bakteriyel endokarditin önlenmesi için kime, hangi antibiyotikle ve nasıl koruma yapılacağını öneren bir yol gösterici olarak görülmelidir. İnfektif endokarditin tedavisi bu kılavuzun kapsamı dışındadır. Ayrıca ülkemiz koşulları gözönüne alınarak birçok noktada uluslararası kılavuzlardan ayrılıklar da göze çarpacaktır. Bu, eldeki bilimsel kanıtlara karşı olmamak üzere, uygulamayı ülkemizin ekonomik ve sosyal koşullarına uydurma gayretinin sonucu olarak değerlendirilmelidir.

“İnfektif Endokarditten Korunma Kılavuzu”, kardiyologlar ve infeksiyon hastalıkları uzmanlarından oluşan bir kurulca hazırlanmış ve Türk Kardiyoloji Derneği Yönetim Kurulu’nca gözden geçirilerek kabul edilmiştir.

Bu kılavuzun uygulamaya yansıtılmasını kolaylaştırmak üzere kılavuza ek olarak bir hasta bilgilendirme broşürü ve hekimler için de uygulama özetini veren ve günlük uygulamada yararlı olacak bir cep kartı hazırlanmıştır. Ayrıca konu, düzenlenecek eğitim toplantılarında gündeme getirilecek ve önemi vurgulanacaktır.