Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve Takip Kılavuzu

4. Hipertansiyonda Korunma ve Tedavi

 

ANTİHİPERTANSİF TEDAVİDE HASTA UYUMU

Tedavide başarısızlık nedenleri Dirençli hipertansiyon:

Şayet bir hastanın kan basıncı, biri diüretik olacak şekilde maksimal dozlarda üçlü ilaç tedavisine rağmen kan basıncı 140/90 mmHg’nın altına düşürülemezse dirençli olarak kabul edilmelidir (6). İzole sistolik hipertansiyonlu yaşlı hastalar için dirençli hipertansiyon uygun üçlü ilaç tedavisine rağmen sistolik kan basıncının 160 mmHg’nın altına düşürülememesi olarak tanımlanır (6,7,12). Gerçek direncin çeşitli nedenleri Tablo 26’da listelenmiştir. Dirençli hipertansiyonu bulunan veya antihipertansif tedaviyi tolere edemeyen hastaları bir hipertansiyon uzmanı veya kliniğine yönlendirmek yararlı olabilir.

Tablo 26. Tedaviye cevapsızlık nedenleri (dirençli hipertansiyon)
  1. İlaçla ilgili nedenler
    • Çok düşük dozlar
    • Uygun olmayan kombinasyonlar (örn.Iki santral etkili adrenerjik inhibitör)
    • Hızlı inaktivasyon (örn. Hidralazin)
    • İlaç etkileşimleri
      Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar
      Oral kontraseptifler
      Sempatomimetikler
      Antidepresanlar
      Adrenal steroidler
      Nazal dekonjestanlar (burun damlaları)
      Meyan kökü içeren maddeler (örn. sigara bırakma çikletleri)
      Kokain
      Siklosporin
      Eritropoetin
  2. Birlikte bulunan durumlar
    • Aşırı şişmanlık
    • Aşırı alkol alma (günde 30 ml’den fazla etil alkol alımı)
    • Sigara içme
    • Uyku apnesi (sleep apnea)
    • İnsülin direnci/hiperinsülinemi
    • Anksiyetenin meydana getirdiği hipervantilasyon veya panik ataklar
    • Kronik ağrı
    • Yoğun vazokonstriksiyon (arterit)
    • Volüm yüklenmesi Yetersiz diüretik tedavi Aşırı tuz alımı İlerleyici böbrek hasarı Kan basıncının düşmesine bağlı sıvı Retansiyonu
  3. Tedaviye uyumsuzluk
    • İlacın fiatı
    • Prospektüslerin anlaşılabilir olmayışı ve/veya hastanın aklını karıştırması, korkutması sonucu hastaların ilacı bırakmaları.
    • Hasta eğitiminin yetersiz olması
    • Tedavi planına hastanın katılmaması
    • İlaçların yan etkileri
    • Organik beyin sendromu (örn. hafıza eksikliği)
    • Hastaya göre uygun dozajın seçilmemesi
  4. Sekonder hipertansiyon
    • Böbrek yetersizliği
    • Renovasküler hipertansiyon
    • Feokromositoma
    • Primer aldosteronizm
  5. Psödorezistans
    • Beyaz gömlek hipertansiyonu (white coat hypertension)
    • Yaşlı hastalarda psödohipertansiyon
    • Çok şişman hastalarda günlük manşonun kullanımı

Hasta uyumunu arttırmanın yolları (6)

Antihipertansif tedaviye uyumsuzluk önemli bir problemdir. Bu uyumsuzluk hipertansif hastaların 2/3’ünden daha fazlasında hipertansiyonun kontrol altına alınmamasına katkısı olur. Hasta uyumunu düzeltmek için yapılan çabalar, hastalara kendi bakımlarını yapabilmeleri için aktif sorumluluk verilmesi ve iyi bilgilendirmeyle maksimal fizik ve emosyonel koşullara ulaşılır. Profesyonel sağlık personeli, hedef kan basıncına ulaşmak için ve hastaların bakımlarına katılım oranlarını arttırmak için, hastalara tam ve doğru bilgi verme sorumluluğunu taşımalıdır.

Hedef kan basıncına ulaşmak ve sürdürmek için yaşam şekli değişimi (Non-farmakolojik tedavi) ve ilaç ayarlamalarına sıklıkla devam etmek gerekir. Hastalar, hipertansiyon yeterince kontrol edilip edilmediğini saptamak, hasta uyumunun derecesini ve yan etkilerin varlığını tayin etmek için tedavinin başlangıcından 1-2 ay sonra tekrar görülmelidir. Tıbbi problemler yanında hedef organ hasarı, diğer önemli risk faktörleri ve laboratuvar test anormallikleri de hastanın takip sıklığını tayinde kısmen rol oynarlar. Diğer sağlık ekiplerini (ebe, hemşire, sağlık memuru) ziyaret daha sık takip şansı sağlayabilir. Hastanın kan basıncı stabilize olduğunda (hastanın durumuna tabi olarak) 3-6 aylık intervallerle takip genellikle uygun olur. Özellikle yaşlı, diyabetik ve ortostatik semptomlu bazı hastalarda takipte yatar veya oturur durumdaki ölçümlere ek olarak 2-5 dakika ayaktabeklettikten sonra ölçümün tekrarlanması gerekebilir.

Tablo 27. Antihipertansif tedaviye hasta uyumunu düzeltmek için genel tedbirler:
  • Problemi bilmek ve hasta uyumsuzluğu belirtilerine karşı uyanık olmak
  • Tedavinin amacını saptamak
  • Kan basıncını yan etki gelişmeksizin normal düzeylere yakın düşürmeye hasta ile birlikte karar vermek
  • Aile desteğini sağlamak
  • Hasta ile iletişimi devam ettirmek
  • Kontrolları teşvik etmek ve ilgili sağlık personelini aramak
  • Tedaviyi izlemek için eczacılara yetki ve müsade vermek
  • Ev kan basıncı ölçümlerinin yorumlarını hastaya iletmek
  • Geri dönmeyen hastalarla irtibat kurmak
  • Pahalı ve karmaşık kontrollardan kaçınmak
  • Sekonder hipertansiyon nedenlerini ekarte etmek için gerekli olan tetkikleri kısıtlı tutmak
  • Takipte kullanılan laboratuvar tetkiklerini daha sık yinelemek endike olmadıkça yılda sadece bir kez yapmak
  • Ev kan basıncı ölçümlerini kullanmak
  • İlaç dışı (non-farmakolojik), ucuz tedavileri kullanmak
  • İlaç gerektiğinde en düşük günlük dozları kullanmak
  • Jenerik ilaçları ve büyük doz çentikli tabletleri bölerek kullanmak
  • Günlük rutine girmiş bireyselleştirilmiş tedaviyi tercih etmek
  • Farmakolojik prensiplere uyarak reçete yazmak.
  • Gerektiğinde, zamanında bir ilaç eklemek.