Akut Miyokard İnfarktüsünde Trombolitik Tedavi
TROMBOLİTİK İLAÇLAR
Bugün elde bulunan trombolitik ilaçlar şunlardır:
Bunların dışında, daha birçok ilaç geliştirilme aşamalarında olup, ideal trombolitik ilacı bulma çalışmaları sürmektedir.
Streptokinaz (SK) beta hemolitik kültğrlerinden elde edilen tek zincirli bir polipeptittir. Plazminojen ile kompleks oluşturarak diğer plazminojen moleküllerini aktive eder. SK-plazminojen kompleksi bugün in vitro olarak elde edilmekte (APSAC) ve enzimatik özelliklerinde stabilite sağlandığı bilinmektedir. SK infüzyonu sırasında bazı hastalarda geçici hipotansiyon görülür. Ayrıca, çok az sayıda hastada ciddi allerjik reaksiyonlara sebep olabilir. SK’dan 4-7 gün sonra, ASO (Antistreptolizin O) antikor titrasyonu artar ve bu daha sonra verilebilecek SK’ı nötralize edecek düzeylere ulaşır. Antikorlar birkaç yıl yüksek düzeyli olarak kalır. Bu nedenle pratik olarak, SK yapılan bir hastaya, daha sonraki AMİ tablolarında, diğer trombolitik ilaçlar verilmelidir.
APSAC da, SK gibi, fibrine spesifik trombolitik ajan değildir veallerjik reaksiyon ve hipotansiyona sebep olabilir. ASO antikor titrasyonunu da yükseltir. Avantajı, çok kısa süre içinde bolus şeklinde verilebilmesidir.
Doku plazminojen aktivatörü (t-PA), başta endotel olmak üzere, doğal olarak birçok doku tarafından oluşturulan bir enzimdir. t-PA da rekombinan DNA tekniği ile sentetik olarak elde edilmektedir. Ürokinaz gibi, peptid bağını ayorarak plazminojeni aktiv eeder. T-PA molekülünün fibrin için özgün bir bağlanma yerinin olması, özellikle trombüs içindeki fibrine tutunması, sistemik bir plasminojen aktivasyonunun çok daha az olmasını sağlar. Bir başka deyişle, fibrine spesifik bir trombolitik ilaçtır. Bununla birlikte t-PA, klinikte kullanılan dozlarda verildiğinde bir miktar sistemik plazminojen aktivasyonu olabileceğini de akılda tutmak gerekir.
Ürokinaz ise gerçek bir enzimdir. Önceleri idrardan elde edilirken, daha sonraları renal parenkim hücrelerinden elde edilmiştir ve son zamanlarda rekombinan DNA teknolojisi ile de üretilmektedir. Doğrudan plazminojen üzerindeki özgül peptid bağlarını ayırarak plazminojenin aktif şekli olan plazmine dönüştürür. Ürokinaz antijenik özellik göstermez.
Günümüzde yaygın olarak kullanılabilen trombolitik ilaçlar SK ve t-PA’dır. İntrakoroner trombolitik tedavinin IV yola oranla belirgin bir avantajı yoktur. İnvaziv girişim sırasında trombolitik tedavi endikasyonunun ortaya çıkması durumunda intrakoroner yolla trombolitik tedavi uygulanabilir.
Plasebo, SK ve t-PA ile yapılan çalışmalarda koroner reperfüzyon oranında farklılıklar dikkati çekmiştir. Toplu sonuçlara göre, trombolitik tedaviden 90 dakika sonra erken reperfüzyoni anjiografik olarak plasebo ile %21, SK ile %51, t-PA ile %70 ve akselere t-PA yöntemi ile %84 olarak saptanmıştır (3). Diğer trombolitik ajanlarla (APSAC, ürokinaz) elde edilen sonuçlar, SK ve t-PA ile elde edilenlerin arasında bir yerdedir. İlk 90 dakika içinde görülen reperfüzyon farkı, 3 saatten sonra kaybolmakla birlikte, erken reperfüzyonun yararı çok önemlidir.
SK ve t-PA’nın mortalite üzerine olan etkisini araştıran büyük çaplı önceki 2 çalışmada (GISSI-II ve ISIS-III) mortalite üzerine anlamlı bir fark gösterilemezken, daha sonra yapılan GUSTO-I çalışmasında, t-PA’nın hızlı şekilde ve IV heparin ile birlikte verildiği grupta, mortalitenin az fakat, anlamlı derecede daha iyi olduğu gösterilmiştir (4,5,6). Ancak bugüne kadar yapılan çalışmaların ortak sonucu hangi trombolitik ilaç seçilirse seçilsin, asıl yararın ilacın erken verilmesine bağlı olduğudur.