« Teorik Yazılar

Elektrik ve yıldırım çarpması

Dr. Sevilay KARADUMAN
Acil Tıp Uzmanı Kent Hastanesi İzmir

Elektrik çarpması, iş ortamında yetişkinlerde, ev ortamında özellikle 5 yaş altı çocuklarda daha sık görülmektedir. Ev kazalarında elektrik çarpmasına bağlı ölüm oranı %1 olarak belirtilmiştir. İş kazalarında ise 1999 yılı istatistiklerine göre Türkiye’de elektrik çarpmasına bağlı 40 iş kazası rapor edilmiştir. Yurt dışındaki istatistiklerden bahsetmemiz gerekirse; ABD’de yılda 5000 hastanın elektrik çarpması ile acil servise başvurduğu, yılda ortalama 1000 ölüm vakasının bildirildiği ve ölümlerinin 2/3 ‘ünün 15-45 yaşları arasında olduğu rapor edilmiştir.

Aşağıda yüksek voltajlı elektrik ve yıldırım çarpmasının ayırt edici temel karakteristik özelliklerinden bahsedilmektedir. Bu farkları bilmek elektrik ve yıldırım çarpması ile acil servise başvuran ya da alanda gördüğümüz hastalarının idaresini en sağlıklı ve hızlı bir şekilde yapmamızı sağlar. Örneğin elektrik çarpmasının kardiyak hasarının VF (ventriküler fibrilasyon) olduğunu bilen hekimin alanda ilk talep edeceği şey OED (otomatik ekternal defibrilatör) olur.
 

Elektrik akımının vücut üzerindeki etkileri aşağıda belirtilmişti. Burada özellikle altının çizilmesi gereken; düşük akımla olan yaralanmalarda yalnızca ilgili ekstremitede karıncalaşma olurken, 50-100mA ile VF, 5-10 A ile asistoli görülmesidir. Yani asistoli için çok büyük bir akıma ihtiyaç vardır. Yukarıda da yıldırım çarpmalarında daha çok asistolinin görüldüğünü belirtmiştik. Diğer önemli bir nokta ise direk akım ve yüksek voltajlı alternatif akım ile temas sonrası kurbanın kaynaktan fırlayarak aynı zamanda travmaya da maruz kalmasıdır. Unutulmaması gereken elektrik ve yıldırım çarpması sonucu acil servise gelen hastalara, travma hastası gibi yaklaşmak ve travma ile ilgili prosedürleri devreye sokma gerekliliğidir.

ELEKTRİKSEL AKIMIN ETKİLERİ

Akım İntensitesi                     Etki
1-5 mA                                 Karıncalanma
5-10 mA                               Ağrı

10-20 mA                             El ile temas tetanik kontraksiyonlar
30-50 mA                             Diyafram ve toraks kaslarında tetani Respiratuar arrest

30-90 mA                             Medulladan geçen akımla respiratuar arrest
50-100 mA                           VF

2-5 A                                   Kutanöz yanıklar
5-10 A                                 Asistoli

Elektrik akımına karşı dokular direnç gösterirler. En az direnci sinir dokusu gösterir. Dolayısı ile en kolay hasar sinir dokusunda oluşur. Dokuların elektrik akımına gösterdiği direnç sinir dokusundan sonra kan damarları, kas, cilt, tendon, yağ tabakası ve en son olarak da kemik doku olarak sıralanır. Dolayısı ile kemik dokudaki hasar ciddi bir elektrik akımını işaret etmektedir. Elektrik hasarının şiddetini, dokuların göstermiş olduğu direnç dışında etkileyen başka faktörlerde vardır. Akımın şiddeti, elektrik potansiyeli, akımın tipi (alternatif akım/direk akım), temas süresi, temas alanı, çevre şartları (su ile temas), akım yolu gibi. Bir koldan girip diğer koldan çıkan akım yani transtorasik elektrik akımı, kalbi zedeleyebileceği için vertikal akımdan daha fatal seyredebilir.

Elektrik ve yıldırım çarpmasının klinik etkilerini kardiak, solunumsal ve kardiyopulmoner sistem dışı etkiler olmak üzere üç başlıkta inceleyebiliriz. Yüksek voltajlı elektrik çarpmasında hastaların VF ile, yıldırım çarpmasında asistoli ile karşımıza geldiğini daha önce belirtmiştik. Bunların dışında katekolamin salınımı ve otonomik stimülasyon sonucunda oluşan hipertansiyon ve taşikardi diğer sık görünen problemlerdir. Miyokard nekrozu sonucu nonspesifik EKG değişiklikleri, sağ ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda depresyon da görülebilir. EKG de; sinüs taşikardisi, prematür ventriküler kontraksiyonlar, VT, AF, atrial taşikardi, sinüs bradikardisi, birinci derece bloklar, ikinci derece bloklar, dal blokları, ST-T dalga değişiklikleri en sık beklediğimiz ritim problemleridir. Elektrik ve yıldırım çarpmasında diğer bir önemli resüsitasyon nedeni solunum arrestidir. Solunum arresti; elektrik akımının beyinden geçmesi sonucu medüller solunum merkezinin inhibisyonu, göğüs duvarı kasları ve diyaframın tetanik kontraksiyonu, uzamış respiratuar kas paralizisi sonucu oluşur. Çoğu zaman resüsitasyon gerekmeyen kardiyopulmoner sistem dışı klinik bulgular ise aşağıda belirtilmiştir.

ELEKTRİK VE YILDIRIM ÇARPMALARINA BAĞLI ORGAN HASARLARI

Elektrik ya da yıldırım çarpması sonucu hastalar acil servise çeşitli klinik tablolarda gelebilirler. Pek çok kazazede, genç ve önceden kardiyopulmoner rahatsızlığı olmadığından hızlı ve etkin bir resüsitasyon ile iyi bir sağ kalım şansına sahip olabilir. Elektrik ya da yıldırım çarpmasındaki resüsitasyon başarısı diğer sebeplerden oluşan kardiyak arrest vakalarından daha yüksektir. Resüsitasyon uygulanmadan geçen uzun bir zaman intervali olmuş olsa bile resüsitasyonun efektif olabileceği unutulmamalıdır. Elektrik ve yıldırım çarpmasında resüsitasyonu diğer arrest resüsitasyonlarına göre daha uzun tutulmalı ve israrcı olunmalıdır...


İLK YARDIM

Kurtarıcı elektrik çarpmasına maruz kalmış kazazedeye elektrik akımı kesilmeden dokunmamalı. Anaşarteli kapattıktan sonra ya da iletken olmayan bir cisim ile kazazedeyi bu akımdan kurtardıktan sonra dokunmalıdır. Ölü kahramanların hayat kurtaramayacağını hiçbir zaman unutmamalı ve ilk önce kurtarıcı kendi güvenliğini sağlamalıdır. İlk yardımda kendiniz ve kazazede için güvenli bir alan sağladıktan sonra aşağıdaki ABCD protokolünü uygulamalısınız. 112 yi ararken vakanın elektrik çarpması olduğunu belirtip, ritmin VF olma ihtimalini düşünüp OED istemelisiniz. Elektrik ve yıldırım çarpmalarının aynı zamanda travma vakaları olduğunu hatırlamalı ve bu vakalara travma vakası olarak da yaklaşılmalı, spinal korunma sağlanmalıdır. Vakanın kıyafetleri ısı ile sürekli teması kesmek amacı ile mutlaka çıkarılmalıdır.
ABCD Protokolü
• Acil tıbbi yardım sistem aktivasyonu (112)
• Hızlı CPR
• Erken defibrilasyon (OED)
• Elektif entübasyon
• Spinal koruma ve immobilizasyon
• Yanmış elbise, ayakkabı ve kemer çıkarılması

ACİL SERVİSTE TANI VE TEDAVİ

Tanı için, hastadan bilgi alma şansınız varsa öykü size ipuçları verecektir. Fizik bakınız sırasında hiçbir muayene bulgusu tespit etmemiş olsanız bile bu size hasarın ciddi olmadığını göstermez. Ciltte masum gözüken ufak bir giriş ve çıkış deliği hastanın kliniği ile ilgili sizi yanıltmamalıdır. Ufak bir cilt yaralanmasının arkasına saklanmış ciddi organ hasarları olabilir. Uzamış kardiak monitorizasyon ve seri kardiak enzim tayini; kardiak arrest hikayesi, bilinç kaybı, kardiak aritmi veya anormal EKG, transtorasik yüksek voltajlı elektrik akımına maruziyet olan hastalarda mutlak düşünülmelidir. Tanı amaçlı istenilebilecek tetkikler aşağıda sıralanmıştır.
- 12 derivasyonlu EKG
- Monitörizasyon
- CBC, kan grubu
- Elektrolitler
- BUN, Kreatinin, KCFT
- Koagülasyon testleri
- AKG
- CK, CK-MB
- İdrarda miyoglobin
- Gerekli radyolojik görüntülemeler

VF ya da asistoli için protokollere uygun ve uzamış süreli resüsitasyon yapılmalıdır. Resüsitasyon dışı tedavilerde ise hedef; sıvı resüsitasyonunda birinci saatte 10-20 ml/kg olacak şekilde ringer laktat yada serum fizyolojik vermek, arteriyel kan pH> 7.5 in üzerinde olacak şekilde 44-50 mEq/lt sodyum bikarbonat infüzyonu uygulamak, idrar outputu 1,5-2 ml/kg/h olacak şekilde diürezi sağlanmak, miyoglobinüri oluşmuş ise 25gr başlangıç dozun ardından 0.25- 0.5 gr/kg mannitol infüzyonu yapmaktır. Acil servis müdahalesi sonrası hastaneye yatış ve taburculuk durumlarına ise aşağıda belirtildiği doğrultuda karar verilmesi gerekmektedir.


YATIŞ ENDİKASYONLARI

• Yüksek voltaj
• Düşük voltaj ile
    -Göğüs ve kafadan geçen akım
    -Sistemik semptomlar
    -Potansiyel nörovasküler hasar olabilecek ekstremite veya parmak hasarı
    -Subkutan doku zedelenmesinin olduğu veya şüphelenildiği elektrotermal yanıklar
• FM’de anormal bulgular
• Lab’da anormal bulgular
• EKG’de anormal bulgular
• Disritmi bulgusu veya şüphesi
• Kardiak, böbrek veya diğer bir medikal problem hikayesi
• İntihar amaçlı elektrik hasarı
• Hospitalizasyon gerektiren diğer hastalıklar


TABURCULUK
• 110-220 V gibi düşük akıma maruz kalan asemptomatik gözlem sonrası
• Elektro termal yanık olmamalı
• EKG normal olmalı
• Hemoglobinüri olmamalı
• 6-8 saat sonra disritmi olmamalıdır.