KG Bülteni Yıl: 1 Sayı: 1


Kardiyak Görüntüleme Çalışma Grubu
Yönetim Kurulu


Başkan:
Fahriye Vatansever Ağca

Üye
Gamze Babur Güler

Üye
Özge Özden Tok

Üye
Mustafa Ozan Gürsoy




1--1

KG Bülteni - Kılavuzda Aort Kapak İle İlgili Değişen Noktalar (Dr. Özge Özden Tok)Kılavuzda Aort Kapak İle İlgili Değişen Noktalar

Aort Yetersizliği Konusunda Kılavuzda Yeni Öneriler:

Ciddi Aort yetersizliği Ekokardiyografik Kriterleri

Kalitatif  
Kapak morfolojisi Anormal/flail/geniş koaptasyon kusuru
Renkli akım  regürjitan jet alanıa Santral jetlerde geniş, egzantrik jetlerde değişken
Regürjitan jet CW sinyali Yoğun
Diğer Desendan aortada holodiastolik reverse akım(EDV>20 cm/sn)
Semikantitatif  
Vena kontrakta genişliği(mm) >6
Basınç yarılanma zamanıb(msn) <200
Kantitatif  
EROA(mm2) >30
Regürjitan volüm(ml/atım) >60
Kalp boşluklarının  genişlemesi Sol ventrikül dilatasyonu

a50-60 cm/sn’lik bir Nyquist limitinde
bBasınç yarılanma zamanı, artan sol ventrikül diastolik basıncı, vazodilatör terapi ve dilate komplian bir aortada  kısalmaktadır, kronik aort yetersizliğinde ise uzamaktadır.

Bunun yanında ekokardiyografik ölçümler şüpheli veya klinik ile uyumsuz ise kardiyak MR(KMR) kullanılarak  regürjitan fraksiyonu kantitatif olarak verilebilir. Aort dilatasyonu olan hastalarda, kardiyak CT ile ekokardiyografide olduğu gibi aort kökünün 4 seviyesinden ölçüm alınmalıdır. Takip KMR ile yapılabilir ancak; cerrahi endikasyonu tercihen kardiyak CT ölçümlerine göre konmalıdır. Tekrarlanabilirliği artırmak amacı end-diastolik fazda içten-içe ölçüm önerilmektedir.

Aort Darlığı
Ekokardiyografik değerlendirme artmış ard-yükün kafa karıştırıcı etkisini engellemek amacı ile kan basıncı iyi kontrol altına alındığında yapılmalıdır.

Aort yetersizliği ve darlığı konusunda kılavuzda yeni öneriler ve revizyonlar mevcuttur.

Yeni/Revize edilmiş  2017 versiyonunda öneriler   2021 versiyonunda öneriler
Ciddi Aort Yetersizliğinde Cerrahi Endikasyonlar Üzerinde Öneriler
Revize edilmiş İstirahat ejeksiyon fraksiyonu <%50 olan asemptomatik hastalarda cerrahi endikedir.

I

Aort yetersizliği hastası asemptomatik ise ve LVESD>50 mm veya >25 mm/m2 ise(küçük vücutlu hastalarda) veya istirahat sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu(LVEF) ≤%50 ise cerrahi önerilmektedir. I
LVEF>%50 ve ciddi sol ventrikül dilatasyonu olan (LVEDD>70 mm veya sol ventrikül end-sistolik çapı(LVESD)>50 mm veya küçük vücutlu olanlarda LVESD>25 mm/m2) asemptomatik hastalarda cerrahi düşünülebilir.

Iıa

Yeni     Hasta asemptomatik ve LVESD>20 mm/m2 ise(özellikle küçük vücutlu hastalarda) veya istirahat  LVEF’si<%55 ise ve cerrahi düşük riskli ise; aort kapak cerrahisi düşünülebilir. Iıb
Revize edilmiş Aort kapak tamirinin cerrahiye alternatif olabileceği seçilmiş olan hastalarda, kalp takımı tartışması önerilmektedir.

I

Seçilmiş hastalarda uzun süreli iyi sonuçlar bekleniyor ise aort kapak tamiri düşünülebilir. Iıb
 
Yeni/Revize edilmiş  2017 versiyonunda öneriler   2021 versiyonunda öneriler
Aort kökü ve asendan aort anevrizması cerrahisi konusunda(aort yetersizliği ciddiyetinden bağımsız) öneriler
Revize edilmiş Aortik anüloplasti tekniği ile reimplantasyon veya remodeling kullanarak aort kapak tamiri, genç hastalarda aort kökü dilatasyonu ve triküspit aort kapak mevcut ise ve deneyimli cerrahlar tarafından yapılacak ise önerilmektedir.

I

Genç ve aort kökü dilatasyonu olan hastalarda deneyimli merkezlerde yapılıyor ve uzun süreli iyi sonuçlar bekleniyor ise, kapak koruyucu cerrahi ile aort kökü replasmanı önerilmektedir. I

Aort darlığı konusunda da yeni kılavuzda bir takım değişiklikler görüldü.

Yeni/Revize edilmiş  2017 versiyonunda öneriler   2021 versiyonunda öneriler
Semptomatik aort darlığı cerrahisi konusunda öneriler
Revize edilmiş Aort darlığında girişim semptomatik hastalarda ciddi, yüksek gradyanlı aort darlığında önerilmektedir (mean gradyan >40 mmHg veya maksimum velosite >4.0 m/sn)

I

Aort darlığında girişim semptomatik hastalarda ciddi, yüksek gradyanlı aort darlığında(mean gradyan ≥40 mmHg, maksimum velosite ≥4.0 m/sn aynı kalarak;  kapak alanının <1 cm2 (veya <0.6 cm2/m2)) I
 
Yeni/Revize edilmiş  2017 versiyonunda öneriler   2021 versiyonunda öneriler
Asemptomatik aort darlığı cerrahisi konusunda öneriler
Yeni   Ciddi aort darlığı olan ve başka bir nedene bağlı olmayan sistolik LV disfonksiyonu(LVEF<%55) olan asemptomatik hastalarda girişim düşünülebilir. Iıa
Revize edilmiş   Cerrahi AVR LVEF’si normal olan asemptomatik hastalarda cerrahi risk düşük ise ve aşağıdaki unsurlar söz konusu ise egzersiz testi anormallikleri yoksa sınıf Iıa endikasyon düzeyi ile önerilmektedir:
-Çok ciddi aort darlığı(Vmax>5.5 m/sn)
-Ciddi kapak kalsifikasyonu ve Vmax’ın progresyonun 0,3 m/sn/yıl’dan fazla olması
-Tekrarlayan ölçümlerde, altta yatan başka neden yokken; ciddi derecede artmış BNP düzeyleri(3xnormal aralığın yaş ve cinsiyete göre düzeltilmiş hali)
-Başka açıklama olmadan ciddi pulmoner hipertansiyon(invaziv ölçümde sistolik pulmoner arter basıncı dinlenmede >60 mmHg)  
Iıa Asemptomatik hastalarda girişim, LVEF>%55 ise ve egzersiz testi normal olan hastalarda  prosedürel risk düşük ise ve aşağıdakilerden biri mevcut ise düşünülmelidir(Sınıf Iıa endikasyon düzeyi)
-Çok ciddi aort darlığı(ortalama gradyan >60 mmg veya Vmax >5 m/sn)
-Ciddi kapak kalsifikasyonu(ideal olarak kardiyak CT ile değerlendirilecek) ve Vmax progresyonunun 0,3 m/sn/yıl’dan fazla artışı
-Tekrarlayan ölçümlerde, altta yatan başka neden yokken; ciddi derecede artmış BNP düzeyleri(3xnormal aralığın yaş ve cinsiyete göre düzeltilmiş hali )
Iıa
 
Yeni/Revize edilmiş  2017 versiyonunda öneriler   2021 versiyonunda öneriler
Ciddi Aort Darlığında Girişim Şekli Hakkında Öneriler
Revize edilmiş Müdahale şekli, teknik uygunluğun dikkatli bireysel değerlendirme ve her bir yöntemin risk ve faydalarının tartılması ile seçilmelidir. Ayrıca lokal deneyim ve sonuç dataları da seçilecek yöntemi belirlemelidir. I Cerrahi ve transkateter girişim arasındaki seçim; risk ve faydalar da  tartılarak; klinik, anatomik özelliklere ve kalp takımının prosedürel faktörlerine dayandırılmalıdır.Kalp takımının önerisi, hasta bilgilendirilerek hasta ile tartışılmalıdır. I
Revize edilmiş Düşük cerrahi risk grubunda  olan hastalara (STS veya  EuroSCORE II <%4 olan veya logistic EuroSCORE I <%10 olan ve bu skorlarda olmayan  frailty, porselen aorta, göğüs bölgesinde radyoterapi sekeli gibi diğer risk faktörleri olan); cerrahi aort kapak replasmanı önerilmektedir. I Daha genç olan ve cerrahi için düşük risk grubunda olan hastalarda(<75 yaş ve STS PROM/EuroSCORE II<%4) veya opere edilebilir ve transfemoral TAVI için uygun olmayan hastalarda cerrahi AVR önerilmektedir. I
Revize edilmiş Kalp takımı tarafından değerlendirilip cerrahi AVR için uygun bulunmayan hastalara TAVI önerilmektedir. TAVI daha yaşlı hastalara (>75 yaş) veya yüksek riskli(STS PROM/EuroSCORE II>%8) veya cerrahi için uygun olmayan  hastalarda önerilmektedir. I
Revize edilmiş Cerrahi riski artmış hastalarda(STS veya EuroSCORE II>%4 veya lojistik EuroSCORE I>%10 veya bu skorlarda olmayan  frailty, porselen aorta, göğüs bölgesinde radyoterapi sekeli gibi diğer risk faktörleri olan) cerrahi ve TAVI arasındaki karar kalp takımı tarafından kişisel hasta özellikleri göz önünde bulundurularak yapılmalıdır ve daha yaşlı hastalarda transfemoral giriş için de uygunsa TAVI tercih edilen yöntem olmalıdır. I Bunların dışında kalan hastalarda cerrahi AVR ve TAVI arasındaki karar hastanın klinik, anatomik ve prosedürel özelliklerine bağlı olarak karar verilmelidir. I
Yeni     Non-transfemoral TAVI; cerrahi AVR ve transfemoral TAVI’ye uygun olmayan hastalarda düşünülebilir. Iıb

Yeni eklenen maddelerden biri; başka nedenlerle OAK ihtiyacı olan TAVI hastalarında  ömür boyu oral antikoagülan önerilmesidir(Sınıf I). Diğeri ise; OAK için bir endikasyonu olmayan hastalarda rutin OAK önerilmemesidir(Sınıf III).

Bununla birlikte;öncelikle aort darlığı, aort yetersizliği ve mitral yetersizliği olan,oral antikoagülan için uygun olan atriyal fibrilasyon hastalarında inmeden korumada yeni nesil oral antikoagülanların kullanımı sınıf Iıa’dan sınıf I’e yükseltilmiştir.



1--1

 2021 © Bu sitenin tüm hakları Türk Kardiyoloji Derneğine aittir.